ルート交換時期について

「末梢静脈カテーテルの輸液ラインの交換は72〜96時間ごと（週2回程度）に行うことが望ましい。ただし、脂肪乳剤（イントラファットなど）を使用した場合は、投与開始後24時間以内に輸液ラインを交換する。」

(参考）

「血管内留置カテーテルに関連する感染予防のCDCガイドライン2011」
　http://www.medicon.co.jp/views/pdf/CDC_guideline2011.pdf
　末梢・ミッドラインカテーテルの交換
　勧　告
　1. 成人患者では、末梢カテーテルは、感染と静脈炎のリスクを減らすために、72〜96時間毎を超える頻度で交換する必要はない［36, 140, 141］。　カテゴリーIB
　2. 臨床上必要なときに限った成人患者での末梢カテーテルの交換に関して勧告はなされていない［142–144］。　未解決問題
　3. 小児患者では、末梢カテーテルは、臨床的に必要なときに限り交換する［32, 33］。　　　　カテゴリーIB
　4. ミッドラインカテーテルは、特定の徴候があるときに限り交換する。　カテゴリーI
　点滴セットの交換
　勧　告
　1. 血液、血液製剤、脂肪乳剤の投与を受けていない患者では、継続使用されている点滴セット（2次セット、追加器具を含む）は、96時間間隔を超えない頻度で交換しなければならないが［177］、少なくとも7日ごとには交換する必要がある［178–181］。　カテゴリーIA
　2. 断続使用の点滴セットを交換する頻度に関して勧告することができない。　未解決問題
　3. 皮下埋め込み型ポートにアクセスするための針の交換頻度に関して勧告することはできない。未解決問題
　4. 血液、血液製剤または脂肪乳剤（アミノ酸やブドウ糖と組み合わせた三種混合注入、または単独注入するもの）を投与するのに用いられる点滴ラインは、点滴開始から24時間以内に交換する［182–185］。　カテゴリーIB
　5. バイアルを交換するとき、プロポフォール注入液の投与に使用する点滴ラインは、製造元の推奨どおりに、6時間または12時間ごとに交換する（FDAウェブサイト「Medwatch」）［186］。カテゴリーIA
　6. 皮下埋め込み型ポートにアクセスするために使用される針を留置する期間に関して勧告することはできない。　未解決問題

「国立大学医学部付属病院感染対策協議会病院感染対策ガイドライン（第2版）」
　http://kansen.med.nagoya-u.ac.jp/general/gl2/gl2.html
　2.2 カテーテル留置期間中の管理
　?静脈炎のリスクを減らすため、通常、末梢静脈カテーテルは72時間以上留置しない方がよい。(BII)
　?末梢静脈カテーテルの輸液ラインは、カテーテル入れ替え時に交換する方がよい。(BII)
　1.5 輸液ラインの管理
　途中略
　?脂肪乳剤の投与に使用する点滴ラインは、可塑剤であるDEHP（フタル酸ジ-2-エチルヘキシル）を含まない材質の製品を用い、24時間以内に交換する。(AIII)

この記事はhttp://www.pharmanote.org/modules/xpwiki/?%CB%F6%BE%BF%A4%CE%CD%A2%B1%D5%A5%BB%A5%C3%A5%C8%A4%CE%B8%F2%B4%B9%C9%D1%C5%D9%A4%CF%A1%A9より引用

モヒ経口：注射：硬膜外は？

経口：注射：硬膜外
1：1/3：1/15-1/20

授乳婦に対してリンコデＯＫ？

http://www.watarase.ne.jp/aponet/news/091202.html

　厚労省は1日、コデイン系成分を含む製品（OTC薬も含む）について、これらの製品を服用中は授乳を避けるなどの注意喚起を記した添付文書の変更を指示しました。

使用上の注意改訂情報（平成21年12月1日指示分、15-19）（PMDAウェブサイト）

　これは、海外などの研究で授乳婦がコデインを服用した場合、ごく稀ではあるが、コデイン服用後代謝の過程（迅速代謝）でできたモルヒネが乳汁に移行し、これを飲んだ乳幼児が呼吸抑制などの有害事象を起こす可能性があるという報告があるため（TOPICS　2007.08.18）です。

　一部医療用医薬品については、既に「授乳中の婦人には、本剤投与中は授乳を避けさせること」などの記載はありましたが、今回「母乳への移行により、乳児でモルヒネ中毒が生じたとの報告がある」との記載を追記することで海外との整合性を図ったようです。

　また、フスコデ、セキコデ、オピセゾールコデイン、カフコデN、濃厚ブロチンコデインなどのジヒドロコデインが配合された製品についても、類似化合物（コデイン）で、母乳への移行により、乳児でモルヒネ中毒が生じたとの報告があるとして、「授乳中の婦人には、本剤投与中は授乳を避けさせること。」に添付文書が改められます。

　一方、OTC薬については、コデインリン酸塩水和物、ジヒドロコデインリン酸塩、リン酸ヒドロコデインセキサノールのいずれかを含有する製剤について、［してはいけないこと］の項に「授乳中の人は本剤を服用しないか、本剤を服用する場合は授乳を避けること」が追記され、［相談すること］の項の「授乳中の人」がを削除されるそうです。

　日本人には迅速代謝を起こす遺伝子の型を持つ人は1％程度にすぎないことや、ジヒドロコデインが該当しなかったということで、注意喚起はあえてしなかったのかもしれませんが、米FDAの注意喚起（TOPICS　2007.08.18）より何と2年以上も遅れましたね。

　英国では、乳幼児を持つ保護者向けの冊子で、授乳婦はコデイン配合剤を使用しないように明記されている（TOPICS　2009.10.30の “Birth to Five (2009 edition)” ）ことを考えると、日本でも授乳婦にしっかりとこのことについて注意喚起する必要がありそうです。（授乳婦本人には問題ないのかな？）

　これで、多くのOTC風邪薬・咳止め薬は添付文書が余儀なくされます。いっそのこと、ついでに小児用風邪薬についても注意喚起の変更記載を行えばいいと思うのですが。

関連情報：TOPICS
　　2007.08.18　コデイン服用後の有害事象は遺伝子の型によって左右される
　　2009.10.30　妊婦と乳幼児のためのガイドブック（英国）
　　2009.11.11　小児用OTC風邪薬、添付文書の変更に踏み込まず

コデイン服用後の有害事象は遺伝子の型によって左右される

投稿者: アポネット　小嶋

　米FDAは17日、授乳婦（nursing mothers）に対し、ごく稀ではあるが、コデイン服用後代謝の過程でできたモルヒネが乳汁に移行し、これを飲んだ乳幼児が呼吸抑制などの有害事象を起こす可能性があるとして、注意喚起を行っています。

FDA Warning on Codeine Use by Nursing Mothers
　May Increase Chance of Serious Side Effects in Infants
　（FDA　2007.8.17）
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm108968.htm

Use of Codeine Products in Nursing Mothers（FDA 2007.8.17）
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm118108.htm

日本語訳概要が、医薬品安全性情報(海外規制機関 医薬品安全性情報)Vol.5 No.18に掲載されています。
　　http://www.nihs.go.jp/dig/sireport/weekly5/18070906.pdf

　コデインは通常、80％が肝臓中のCYP3A4で代謝され、ノルコデインやコデイン-６-グルクロニド（６位の水酸基がグルクロン酸抱合）になる他、10％がCYP2D6によってモルヒネに代謝され、この一部が中枢に働き鎮痛作用を示します。

　今回問題になっているのがモルヒネに代謝するCYP2D6で、CYP2D6のうちの遺伝子の特定の型ではコデインが超迅速に代謝（ultrarapid metabolisum）されるため、モルヒネが体内で多くできてしまうそうです。2004年のNEJM 誌にはコデイン服用後のモルヒネの血中濃度が健常者の20倍～80倍に達するとした事例も報告されています。

Codeine Intoxication Associated with Ultrarapid CYP2D6 Metabolism
　　　（NEJM 2004;351: 2827-2831）
　　　http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/351/27/2827

　咳止めでもコデイン中毒に！びっくり。(薬辞苑From Ph.由紀 2005年6月18日)
　http://www.officemiks.com/yakujien/fromph2/nikki.cgi?act=browse&nmb=236&year=05

　カナダでは、コデイン＋アセトアミノフェンの製剤を、会陰切開や帝王切開時の痛みを軽減するために広く使われ、また母乳で育てる習慣も多いことか ら、コデイン授乳後の母乳を飲んだ乳児が、呼吸抑制や嗜眠などを起こしたのち死亡する事例も報告されています。このため、専門家からは授乳婦がコデインを できるだけ使うべきではないとする意見も示されています。

Safety of codeine during breastfeeding: Fatal morphine poisoning in the breastfed neonate of a mother prescribed codeine. （Canadian family physician 2007；53: 33-35）
　　http://www.cfp.ca/cgi/content/full/53/1/33（上記NEJM 誌論文にもリンク）

　今回の注意喚起はあくまでも授乳婦を対象としてものですが、モルヒネは授乳婦の中にできるわけですから、当然授乳婦本人もモルヒネによる呼吸抑制 などの中毒反応がおこる可能性があります。このためFDAでは、医療専門職に対し、こういった有害事象が起こる可能性があることを授乳婦に伝えるととも に、異常な眠気、錯乱、呼吸抑制、ひどい便秘などの症状が発現しないかどうか乳児だけではなく母親についてもモニターするよう求めています。

Information for Healthcare Professionals Use of Codeine Products in Nursing Mothers（FDA 2007.8.17）
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm124889.htm

　FDAの発表によれば、迅速代謝を起こす遺伝子の型を持つ人は人種により差はあるものの、日本人でも1％程度いるとのことです。私たちもコデイン の調剤時やコデインが含まれたOTC（咳止めアネトンなど）を販売する場合は副作用の発現には十分注意を払う必要があるのではないでしょうか。

関連情報：授乳婦への薬の服用～薬の母乳移行の観点から～
　　　　　　（第81回アポネットＲ研究会報告）

参考：FDA warns nursing moms of pain drug risk
　　　　 -Side effect of codeine can cause overdose in breast-feeding infants
　　　　（MSNBC 2007.8.17　AP配信）
　　　　　　　http://www.msnbc.msn.com/id/20319327/
　　　Codeine can turn toxic in nursing mothers: doctor（CTV Ca 2006.5.11）

8月18日　18:30掲載　9月10日リンク追加　2009年12月2日リンク再設定

| 2007年08月18日 18:30 掲載 |
（category : くすり,  公的機関情報,  有用性・安全性,  海外公的機関）

ヘパロックは10単位か100単位か

添付文書では・・・

10単位/mL製剤は通常6時間までの，100単位/mL製剤は12時間までを標準とし最長24時間までの静脈内留置ルート内の血液凝固防止（ヘパリンロック）に用いる．

透析時のアミノ酸

透析時ではアミノ酸が喪失するので、「実は」大目に必要。ＨＤで1.2ｇ/ｋｇ/日、ＣＡＰＤでは1.3ｇ/ｋｇ/日が必要。←通常は0.8-1.0ｇ/ｋｇ/日くらいだから、比較すると多いことになる。

ハベカシンの点滴時間

ハベカシン　2ｈｒで点滴というオーダーあり。
問い合わせ。

通常は・・・・1ｈｒで点滴し、点滴開始直後に採血→Peak 9-20μｇ/ｍＬ。トラフは2μｇ/ｍＬ未満。30分で点滴するときも点滴開始1ｈｒの時点で採血。

デュロキセチンに徐脈の副作用はあるか

サインバルタのＩＦより国内735例のデータより報告なし。逆に、動悸26例（3.5％）、頻脈15例（2.0％）である。その他注意としては以下の通り。

• セロトニン症候群．．不安、焦燥、興奮・混乱・もうろう状態、取り乱す、幻覚、発汗、体のぴくつき、ふるえ、けいれん。
• 悪性症候群（Syndrome malin）．．急激な体温上昇、筋肉のこわばり、体の硬直、発汗、ふるえ、意識がはっきりしない。
• 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)．．だるい、のどが渇く、頭痛、吐き気、けいれん、意識もうろう、気を失う。
• けいれん．．筋肉のぴくつき、ふるえ、白目、硬直、全身けいれん、意識低下・消失。
• 幻覚．．本当ではない声や音が聞こえる、現実ではない人や物が見える、誤った思い込み。
• 肝臓の重い症状．．だるい、食欲不振、吐き気、発熱、発疹、かゆみ、皮膚や白目が黄色くなる、尿が褐色。
• 重い皮膚症状．．高熱、ひどい発疹・発赤、唇や口内のただれ、のどが痛い、水ぶくれ、皮がむける、強い痛み、目の充血。
• アナフィラキシー様症状．．じんま疹、全身発赤、顔や喉の腫れ、息苦しい（ゼーゼー）。
• 高血圧クリーゼ．．急激な血圧上昇、著しい高血圧、心拍数増加、激しい頭痛、吐き気、動悸。
• 尿閉．．尿が出にくい、まったく出ない。

切迫早産治療薬の最大投与量

リドトイン　開始50μｇ/分→通常50～150μｇ/分・・・最大200μｇ/分
マグセント　ローディングとして初回40ｍＬ（20分）→通常10ｍＬ/ｈ・・・最大20ｍＬ/ｈ

低マグネシウム血症について

【1】血清Mgが1.2mg/dL(1mEq/L)以上では無症状のことが多い。

【2】低Mg血症による症状は，神経筋接合部での興奮性の亢進に基づくテタニー，腱反射亢進，Chvostek徴候・Trousseau徴候の陽性などに加え，振戦，痙攣，小脳性運動失調，筋力低下，無気力，うつ，イライラ，せん妄などである。

【3】心症状としては，心房性および心室性不整脈，PR・QT間隔の延長，T波の平低化・陰転化などがみられる。さらに，低Mg血症はジギタリス中毒に対する心筋感受性を高める。

【4】低Mg血症には低Ca血症，低K血症が高頻度に合併し，これが臨床症状をさらに修飾する。低Ca血症はPTHの分泌および作用発現の両者を阻害することによりもたらされる。低K血症は，尿細管K再吸収の障害によりもたらされる。低Mg血症に起因する低Ca血症や低K血症に対して，これらに対する治療を行っても正常化は困難で，Mgの補充によりいずれも正常化する。

緊急措置としては

【1】重症の低Mg血症(＜1.2mg/dL，＜1mEq/L)は，経静脈的にMgを補充することにより一般に速やかに改善する。

【2】腎機能が正常であれば，通常1時間あたり2～4mEqの補充により血清Mg濃度を2.4～3.6mg/dL(2～3mEq/L)程度に維持できる。

【3】1日あたり100mEq以下の補充にとどめることで，2日後の血清Mg濃度は一般に5mg/dL(4mEq/L)以下に維持できる。

【4】腎機能が正常な場合には1日あたり最大400mEqを排泄可能であるが，たとえ軽度の腎機能障害があってもMg排泄は1/2～1/3にも低下しうるので，常に血清Mg濃度を測定しつつ補充する。

硫酸マグネシウム補正液は1mEq/mLで本剤は1 管（20mL）中に硫酸マグネシウム水和物（MgSO₄・７H₂O）2.46g(0.5mol/L)を含有する。必ず希釈して用いる。通常1Ａ投与に30分くらいはかけたほうが良いと思う。

アセトアミノフェンの肝障害

アニリン系の非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）で、中毒性肝障害を惹起する。適正な使用量では安全で有効な解熱鎮痛薬であるが、最少量2.4g       の服用での死亡例の報告がある。一般用医薬品にも使用されているが、医師の処方にて使用される場合も多い。アセトアミノフェンの約50 ％は酵素UGT1A6       によりグルクロン酸抱合され、約30 ％は硫酸抱合され、Gilbert症候群で肝障害のリスクが高いとの報告もある。日本人の同症候群患者では遺伝子UGT1A1       の多型のある症例が存在し、遺伝子UGT1A6 多型とリンクしているサブグループが存在するため、アセトアミノフェンのグルクロン
      酸抱合能が低下している場合もあり得る。硫酸抱合の異常と肝障害発症に関する報告は見当たらない。
      投与されたアセトアミノフェンの5～10％はチトクローム P450 (CYP)2E1 により、N-アセチルベンゾキノンイミン(NAPQI)へと代謝され、さらにグルタチオン抱合されて尿中へと排泄される。NAPQI       は反応性が高く肝細胞の各種酵素・蛋白と共有結合、一部は非共有結合をして、酵素等の活性低下をもたらし、脂質過酸化促進にも作用する。残り4～8 ％は、CYP       2A6 によって無害なカテコール代謝物（3-ハイドロキシアセトアミノフェン）へと代謝される。
      NAPQI が何らかの原因により肝細胞内で多量に生成され蓄積すると肝障害が惹起されるが、一般に高齢者では硫酸抱合能やグルタチオン合成能が低下しており、肝障害が発症しやすいと考えられる。CYP       2E1 は肝小葉の中心静脈周囲(zone 3)の肝細胞に高濃度に含まれ、一方zone 3 では酸素分圧が低くグルタチオン濃度も低いことが判明しており、アセトアミノフェン肝障害では肝細胞壊死がzone       3 を中心に発現する。トランスアミナーゼの上昇は急性ウイルス肝炎に比して高く、用量依存性に肝障害が悪化するため、高用量の服用では劇症肝炎を発症する。図15       に肝障害発症の模式図を示す。
      慢性の飲酒者ではCYP 2E1 が誘導されており、またグルタチオン合成阻害による濃度の低下もあり、肝障害の発症が起こりやすく重症化する危険性がある。CYP       2E1にて自身が代謝され一方でCYP 2E1 を誘導するフェノバルビタールやイソニアジドなどの薬物は、同時投与しておればアセトアミノフェン代謝を阻害している可能性があり、中止した場合にはアセ トアミノフェンからNAPQIへの代謝を促進し、肝障害を発症しやすい。1999       年の全国調査ではDLSTは検査した15 例中9 例で陽性で、アレルギー性機序による発症例が存在している可能性も否定出来ない。

本剤の過量投与（150ｍｇ/ｋｇまたは250ｍｇ/ｋｇの単回投与、4000ｍｇ/dayを超える投与量）により肝毒性を生じる。長期間の絶食や肝硬変によりグルタチオン貯蔵が枯渇している患者では、肝毒性の発現に注意を要する。

経口摂取４時間後のアセトアミノフェン血清中濃度の推定方法

   

血清中濃度(μg/ml)＝0.59 × 摂取量(mg/kg)

• 服用後4時間後の血清中濃度は    
  • 200μg/ml以上あれば60%が重症肝障害       
  • 300μg/ml以上だと90%    

本剤過量摂取時は、解毒としてアセチルシステイン140ｍｇ/ｋｇ（初回）以降、70ｍｇ/ｋｇずつ4時間毎に17回、計18回（72時間）の経口投与または胃管投与させる(注射はダメ)。8時間以内に開始させる

ちなみに 

• 全例最初にNG-tubeは入れて胃内容を吸引
  
• 服用４時間以内なら無条件で胃洗浄行う
           
  • 吸収が早いので遅いと効果ない。30分以内が望ましい
        
• 服用６時間以内で消化管運動抑制する薬剤服用していれば胃洗浄行う          
  • 消化管運動抑制薬剤(アトロピン、抗鬱薬、麻薬)併用していれば6時間以上経っても有効          
        
• それ以外は胃洗浄行わない
• １時間以上経過していたら活性炭は投与しない          
  • 活性炭はアセチルシステインも吸着してしまう  
  • 服用１時間以内なら活性炭投与有効と言われている