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2010年1月

2010年1月31日 (日)

小児の検査値における注意点

生化学検査で、小児期の方が成人に比べて高値となる項目には、ALP、LDH、AST、無機リン等があり、その中でも最も顕著な項目がALP(アル カリフォスファターゼ)である。1歳から思春期前期までのALP値は成人のおよそ3~4倍で、思春期のピークでは4~6倍にも達する。ALPは骨の新生状 態を反映するため、ピーク年齢は次第に若年化し、10~12歳で1500IU/Lを超えることも珍しくない(通常90 ~260 IU/ L程度)。

逆に、小児期の方が成人に比べて低値となる項目には、アミラーゼ、IgA、IgG、総蛋白、クレアチニン等がある。

血球検査では、新生児や小児期における基準値は日あるいは年単位で大きく変動する。幼児期・小児期では、赤血球数、ヘモグロビン、ヘマトクリット値が成人 に比べ低値、白血球数は成人に比べて高値を示す。また、内分泌機能も年齢により変動し、その程度は各ホルモンによって異なる。

検査項目 年齢的変動
ALP 1歳から思春期前期まで高値(3~4倍)、思春期のピークでは約4~6倍
LDH 新生児期に高値(約1.8倍)、その後漸減し、思春期以降は成人値
AST(GOT) 新生児期に高値(約1.5倍)、7月頃ピーク(約2倍)、その後漸減し、10歳頃に成人値
無機リン 新生児期に高値(約1.9倍)、漸減して思春期以降に成人値
アミラーゼ 新生児期に低値(約0.15倍)、その後漸増し、5~10歳頃に成人値
IgA 新生児期に低値(1歳で約0.25倍)、年齢とともに徐々に増加し、15~18歳でほぼ成人値
IgG 生後3~4月で最低値(約0.5倍)、その後徐々に増加し、10歳頃に成人値
総蛋白 新生児期は低値、6月までに1g/dL増加し、その後18歳までに約0.8g/dL緩やかに増加
クレアチニン 新生児期は低値(0.2~0.7mg/dL)、成人になるまで徐々に増加
白血球分類 生後1~2週まで好中球>リンパ球
乳幼児はリンパ球>好中球
学童期~成人は好中球>リンパ球
末梢血一般 RBC、Hb、Htは生下時に高値を示すが、2~3月後に最低となり、その後成人値に近づく
WBCは生下時に著明な増加、1
月で急激に低下、その後徐々に低下し、9~14歳で成人値

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2010年1月30日 (土)

ステロイドとフロセミドを併用したら?

低カリウム血症に注意

ステロイドの相互作用

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2010年1月29日 (金)

ステロイドの作用機序(復習)

薬理作用は多岐にわたる

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2010年1月28日 (木)

アンテドラッグとは

Antedrug

科学的修飾により作用増強された局所適用の外用剤として用いられる薬物.投与部位では活性を有し,体内に入ると速やかに代謝されて不活化するか、または活性が低くなる.全身的副作用を軽減する目的で開発された薬剤。プロドラッグとは逆の機構のもの

「マイザー」very strong

「パンデル」very strong

「アンテベート」very strong

「リドメックス」strong

「プロパデルム」strong

「ロコイド」mild

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2010年1月27日 (水)

ステロイドの特性を規定する化学構造

化学構造の各部分が様々修飾され、各ステロイドの特性をもつ。

(1) 作用に関与する部分

C1 = C2の二重結合、C6位のメチル基の導入、C9位のフッ素の導入、C16位の水酸基およびメチル基の導入はグルココルチコイド作用の増強やミネラルコルチコイド作用 の減弱に関与する。

(2) 剤形に関与する部分

C17位と C21位のエステル化は、溶媒への溶解性や組織での吸収性などに関与するため、多様な剤形開発に利用されている。

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2010年1月26日 (火)

セツキシマブによる鼻腔内出血への対応

抗がん剤(セツキシマブ)の副作用だと思われる鼻出血。鼻出血自体は大したことないが、やや痛みもあり、患者さんも何か塗っておきたいとおっしゃる。医師より相談あり。
考えられる対処としては、
①もともとMediumクラスのステロイドは処方されており、それを塗る
②感染予防に抗生剤を塗布
③無難なワセリン?
④その他
ということで、①は鼻出血の原因が炎症の可能性もあり、抗炎症効果が期待できること、塗布量が少ないため、粘膜(粘膜といっても指と麺棒でぬれる範囲)からの吸収量も微量であろうこと、ただしもし感染していたら局所の感染が増悪するリスクもある。②はゲンタマイシンなどは、はっきりいって鼻の粘膜の常在菌(表皮ブ菌など)に耐性があり、ほとんど意味がない。③はワセリンはちょっとべたべたするし・・・④は何かないかなぁ、と考え、今回はアズノーるを少量塗布することで提案しました。①でも問題ないかということも説明し、結局アズノールを処方されました。

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2010年1月25日 (月)

クレスチンの適応

医師より連絡あり。クレスチンが保険で切られたらしい(まだまだ未確認情報)。で、消化器の適応をよく読むと・・・
「胃癌 (手術例) 患者及び結腸・直腸癌 (治切除例) 患者における化学療法との併用による生存期間の延長」
とある。つまり、CKやRKでは治癒切除でないとダメ?・・・ベバシズマブやセツキシマブを投与している患者はアウトっていうことか。

もしそうなら、クレスチン3g/日で1600円/日となり、48000円/月、57万/年の損失??

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2010年1月24日 (日)

シバリングとは

体温が下がった時に筋肉を動かすことで熱を発生させ体温を保とうとする生理現象のこと。

反射の一つで、寒い時に口ががたがた震えたり、おしっこをした時に震えたりするのもこの現象である。

○シバリング Shivering

発熱時のシバリング
  • 体温が下がった時に筋肉を動かすことで熱を発生させ体温を保とうとする生理現象。
  • 視床下部で調整されており、骨格筋をランダムに収縮させることにより熱産生を増加させる。

術後のシバリング(この場合のシバリングは悪寒戦慄?)
  • レミフェンタニルは優れた麻酔薬であるが、術後シバリングと術後疼痛が問題となっている。時として嘔吐を伴うほどの激しい疼痛が術直後から出現し、麻酔中の体温低下による悪寒やシバリングが強く表れるという不利な面もある。*
  • シバリングは術後の患者にとって「痛み」と共に非常に不快な悪い経験とされているばかりでなく、酸素消費量を増大させたり,創部への影 響など生体そのものにとっ ても速やかに治療されるべきものとして認識されている。すなわち「麻酔覚醒の質」にとって極めて大きな問題である。
  • 持続的な震えによって、体が熱を産生させ、このとき莫大な酸素を消費することは問題である。心臓に問題がある患者さんでは、ときに狂心発作を誘発することもある。
  • 多くの麻酔薬はシバリングの閾値を低下させる。特に、メペリジンはシバリングの閾値を大幅に低下させることが知られている。
○悪寒戦慄 shaking, shivering chillness
  • 悪寒戦慄とは発熱初期に起こる悪寒に加えて身震いもしくは震えも起こるもので、骨格筋が等尺性の収縮をすることで生じる。
  • 体温が下がった時に筋肉を震えさせることで熱を発生させ、体温を保とうとする生理現象。
  • これは筋肉の運動が全て熱転換されるため、体内の自律的熱生産としては効率のよいものである。

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2010年1月23日 (土)

ステロイドの開発

■ 生体内で非活性体のコルチゾンと活性体のコルチゾールは可逆的に酸化還元され、血中で平衡が保たれている

 ■ 酸化還元酵素には、11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 1(11β-HSD1)※1 と11β-HSD2※2  があり、前者はコルチゾン(非活性体)をコルチゾール(活性体)に変換し、後者は逆に働く。これらの代謝は可逆的で、血中の活性体・非活性体の平衡が保たれている。※1 11β-HSD1 : 主に肝臓や脂肪組織に存在するため、その部位ではステロイドの感受性が高まる。脂肪組織における11β-HSD1の過度な活性化が、メタボリックシンドロームに関与していると考えられる。
※2 11β-HSD2 : 主に腎臓や胎盤に存在し、その部位でステロイドを不活化することで、ミネラルコルチコイド作用の発現や胎盤への移行を抑えている。
■ ステロイド骨格の3位のケトン基が水酸基になるとグルココルチコイド作用の増強の程度が落ちる。このケトン基を守るために、1955年に1-2位を二重結合にしたプレドニゾロンが合成された

■ 9位にフッ素基を導入することにより、抗炎症力価の強いトリアムシノロンアセトニドが1956年に合成された 

■ 11位の水酸基がケトン基になると力価が落ちる。それを守るために、6位にメチル基を導入することによりメチルプレドニゾロンが合成された。


http://www.steroid-practice.jp/common/steroid/Image/mamejiten/str_g121.jpg

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2010年1月22日 (金)

ARDSとは

急性呼吸窮迫症候群 (きゅうせいこきゅうきゅうはくしょうこうぐん、acute respiratory distress syndrome, ARDS) とは、臨床的に重症の状態の患者に突然起こる呼吸不全の一種である。特に発症前後の状態を急性肺傷害 (acute lung injury, ALI) と言う。
診断は下記の通り

  • 身体に対する侵襲が以前に存在すること

    • 肺(誤嚥、重症肺炎、肺挫傷)

    • 肺外(ショック、多臓器障害など)

  • 除外疾患

    • 慢性肺疾患

    • 左心不全(肺動脈楔入圧が12cmH20以下)

  • 呼吸困難症状があること

    • 多呼吸(20回/分以上)

    • 努力呼吸

  • 胸部レントゲン所見

    • びまん性侵潤影(初期は間質パターン、後に肺胞)

  • 検査所見

    • FiO>0.6でPaO<50mmHg

    • Total Respiratory Compliance<=50ml/HO(通常20~30)

    • 右左シャント、死腔換気の増大

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2010年1月21日 (木)

アセトアミノフェンの用法・用量

がん性疼痛の場合、約2800-3000㎎/日くらいは必要(的場ら、ペインクリニック,28,1131-1139,2007)→ということは800㎎/回×3-4回は必要ということになる。
非癌性疼痛でも多くの患者で1800㎎/日必要(那須ら,診断治療,92,2144-2146,2004)

添付文書に「食前は避ける」とあるが、NSAIDsと比較して消化管に対する刺激も少ないため、食前でも可と考えるべきだろう。食後だと胃排出速度が遅くなり、この速度が律速とタイプの薬剤なので、空腹時が効果発現が早い(Cmaxも高い)。

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2010年1月20日 (水)

プロスタグランディンE1による静脈炎

プロスタンディンでは「血行再建術後の血流維持」では「通常成人1回量本品2~3バイアル(アルプロスタジル40~60μg)を輸液500mLに溶解し、2時間かけて点滴静注する(5~10ng/kg/分)。なお、投与速度は体重1kg2時間あたり1.2μgをこえないこと」とある。本剤は肺で約7割が代謝され、半減期は数分である。
したがって、血管痛や静脈炎を怖がって、24時間投与した場合、有効血中濃度が維持されない可能性がある。たぶん。

参考までに、静注の場合、承認時血管痛3.5%程度、静脈炎は0.59%(注射用プロスタンディンIFより)。または血管痛2.57%(パルクスIFより)。

しかし投与速度、濃度と静脈炎が関連「しない」とする報告(樫本ら,臨床麻酔,19,189-191,1995)もあり、さらに血管の太さとも関連しないとする報告(樫本ら,現代医療,27,3329-3332,1995)もある。したがって、投与時間が長い場合は薬剤と長時間接触するため「投与時間を短くする」とか一般的に「中心静脈」からなどが対策方法としてあげられるが、はたして・・・。

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2010年1月19日 (火)

イホマイドの溶解後の安定性

「溶解後はなるべく速やかに使用し,保存する必要がある場合には,冷所保存では24
時間以内,室温保存では6 時間以内に使用」ということなので、夕方投与する場合は冷所保存になります。したがって、軟部肉腫のMAID療法などで、調製後投与までに時間があるときは注意しましょう。なお、常温で6時間過ぎ(1日後)では、pHが5.17→5.04へ、分解物が0→3へと変化する。ちなみに、冷所では1日以降(2日後)では、pHが5.17→5.12へ、分解物は3個へ。ちなみに、含量は比色法、ガスクロ法でもMAX101.9→99.3(1日後)くらいになるが、このあたりの含量低下は6時間、1日、2日と経時的に低下しているわけではないので、あまり関係ないか。

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2010年1月18日 (月)

子宮頸がん予防ワクチンの接種方法

商品名「サーバリックス」(不活化ワクチン)

半年の間に3回接種(初回、1ヵ月後、6ヵ月後)→効果は6.4年続く。
接種期間の途中で妊娠した際には、その後の接種は見合わせることとされている。

発がん性HPVの中でも特に子宮頸がんの原因として最も多く報告されているHPV16型と18型の感染を防ぐワクチンだが、全てを防ぐわけではないので、年に1回は検診を。

ワクチンは、小児科、内科、産婦人科で受けられる。対象年齢は10才以上。3回接種で費用は3回で5~6万円ほど(保険適用外)だが、公費の負担が期待される。

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2010年1月17日 (日)

ピロリ除菌すべき人

高血糖。「ピロリ菌感染+高血糖」では「ピロリ菌なし+血糖正常」の4倍、
 「ピロリ菌感染+血糖正常」では2.2倍、胃がんに罹りやすい
喫煙。「ピロリ菌感染+喫煙」では「ピロリ菌なし+非喫煙」の11倍、
  「ピロリ菌あり+非喫煙」では1.6倍、胃がんに罹りやすい
塩分の取り過ぎ。「ピロリ菌感染+がんになりやすい薬+塩分取り過ぎ」
  のネズミは、「ピロリ菌+がんになりやすい薬+塩分正常」に比べて3倍、
  胃がん癌に罹りやすい

そうです。(ためしてガッテンより)

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2010年1月16日 (土)

異形成治療からCCRTまで

昨日の続き。

異形成の治療法は 「円錐切除術」が最もよく行われています。最近はレーザーや高周波メスの使用が主流で、子宮頸部の一部を円錐状に切除します。出血も少なく手術時間も短時間(15~30分)で済みます。この治療法は子宮を切除することなく100%完治します。術後の妊娠・出産にもほとんど影響はありません。また、円錐切除術は膣側から手術をしますので、お腹を切ることはなく、お腹に手術痕がつくようなこともありません。

子宮頸がんになると、子宮を温存したまま円錐切除術で完治可能なのは初期がんのみです。それ以上進行している場合は子宮を摘出せざるを得ません。
子宮頸がんの「0期」は上皮内がんと呼ばれ、がんが粘膜層にとどまっている段階ですので、異形成と同様に円錐切除術で完治可能です。 「Ⅰa期(縦にひろがる)」でも一部は円錐切除術で完治します。
子宮頸がんが進行した場合は子宮を摘出する「外科療法」や「放射線療法」、抗がん剤を投与する「化学療法」などを行います。日本ではⅡb期までは手術することもあるようです。(広汎子宮全摘出術など)

Ⅲ期やⅣ期になると同時化学放射線療法が行われCDDPがメインのChemoと併用します(CDDP単剤、40mg/sqm/week, 6コースが標準)。

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2010年1月15日 (金)

子宮頸癌の原因

それはヒト・パピローマウイルス(HPV)。このHPVは性交渉により感染します。一度でも性交渉の経験のある女性であれば、その回数、期間、人数に関わらず誰でも感染の可能性があります。感染自体は風邪のウイルスと同じようにごくありふれたものです。

ヒト・パピローマウイルス(HPV)に感染しても多くの場合は、その人の免疫力 によってウイルスが体内から消失しますが、10人に1人くらいはウイルスが消失せずに感染が長期化(持続感染)することがあります。その場合、「異形成」と呼ばれる細胞の形が変化した状態になることがあります。異形成のピークは30代。異形成になっても多くは、やがてウイルスが消失し、元の正常な状態に戻ります。しかし中には細胞の変化が強くなり、さらに進むとがん細胞に変化することがあります。

つまり、子宮頸がんとは誰もが感染するヒト・パピローマウイルス(HPV)の感染が消失せずに長期化したときに起こる病気なのです。

ウイルスに感染してからがんになるまでは平均で10年以上かかります。がんになる前には長期間、細胞が変化した状態が続きます。この間に発見して治療してしまえば、子宮頸がんは容易に防げるのです。なので、検診を受けましょう。また症状が見られたら早めに受診を!!

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2010年1月14日 (木)

熱性けいれんにジアゼパム坐剤

通常、0.5mg/kgの坐剤を2歳未満の乳幼児に投与すると30分程度で有効血中濃度(150ng/mL以上)に達す。これを8時間後に2回目を投与すると、ジアゼパム血中濃度は初回投与後、24hr以上有効血中濃度を維持する。ちなみに、Cmax 379ng/mL、Tmax 1.5hr、t1/2 32.8hrである。なので、以下のように使い方に注意する。特に、3回目を使うならば要注意!

1)自然放置が望ましい場合

 過去の熱性けいれんが2回以下で、かつ全ての要注意因子が陰性の場合には発熱の原因疾患に対する治療のみを行い、熱性けいれん再発に関しては無処置のまま経過を観察する。

2)発熱時ジアゼパム応急投与が望ましい場合

 下記の3項目のいずれかに該当する場合は、発熱時速やかにジアゼパム坐剤の投与を行うことが望ましい。
 (a) 15~20分以上の発作が過去に1回でもあった場合。
 (b) 要注意因子中、2項目またはそれ以上が重複陽性で、過去に発作を2回以上経験している場合。
 (c) 短期間に発作が頻発する場合(例:半日で2回、半年で3回以上、1年で4回以上)。

 (実施法)
 *37.5℃を超す発熱時にジアゼパム坐剤または経口剤を保護者が速やかに投与する。初回投与後8時間経過してもなお発熱が持続する時は、同量を追加投与してもよい。通常、2回投与で終了とする。状況判断で3回目投与を行ってもよいが、3回目は初回投与から24時間経過後とする。
 *ジアゼパム坐剤に解熱剤を併用するときは、解熱剤を経口剤にするか、坐剤を用いる場合にはジアゼパム坐剤投与後少なくとも30分以上間隔をあけることが望ましい。ジアゼパム坐剤に解熱剤坐剤を併用すると、ジアゼパムの初期の吸収が阻害される可能性がある。
 *実施期間は通常2年間、もしくは4~5才までを目標とする。
 *副作用として、しばしば一過性に軽度のふらつき、興奮、嗜眠(眠り込む)などがみられるが、呼吸抑制のような重大な副作用はない。

 (効用)
 発熱時応急投与によって、再発率は約1/3に低下する。使用法や持ち運びが簡単であり、保護者が家庭や外出先で即応時に実施できる利点がある。再発予防に自らが積極的に貢献できる、あるいは緊急時に構ずべき有効手段を常備していることで、保護者は充足感と安心感を得ることができる。反面、不安感に駆られて過剰投与に陥らないように注意しなければならない

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2010年1月13日 (水)

POC試験とは

Proof of Concept (概念実証)。新薬候補物質の有効性や安全性を臨床で確認し、そのコンセプトの妥当性を検証すること。したがって、PhaseⅠ~Ⅱあたりがこれにあたる(ということでいいのか?)。

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2010年1月12日 (火)

オキシコドンの動態

経口剤のバイオパベイラビリティ:60-80%
タンパク結合率:45%
分布容積:2.6L/kg
未変化体尿中排泄率:19%→2割は腎排泄
クリアランス:48L/hr

肝臓で80%代謝を受ける。CYP3A4でノルオキシコドン(不活性)・・・ほとんど。
2D6でオキシモルフォン(オキシコドンの14倍の活性)・・・1-2%程度の量→腎排泄だが、さらにグルクロン酸抱合をうけて腎排泄らしい

しかし、3A4阻害剤では明らかにオキシモルフォンの濃度が上がっているため、腎機能低下患者では注意が必要。

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2010年1月11日 (月)

フェンタニルの動態

経皮吸収のバイオパベイラビリティ:92%
口腔内崩壊錠のバイオアベイラビィティ:50%

タンパク結合率:80-86%
分布容積:3.2-6L/kg
未変化体尿中排泄率:10%
クリアランス:46L/hr

CYP3A4で90%程度がノルフェンタニルに代謝される(ピペリジン環の酸化的N-脱アルキル化) →尿中に80%、糞中に10%排出
ノルフェンタニルに活性なし(vitroではフェンタニルの1/950)

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2010年1月10日 (日)

モルヒネの動態

経口剤のバイオパベイラビリティ:20-30%
タンパク結合率:20-36%
分布容積:1-6L/kg
未変化体尿中排泄率:2-12%
クリアランス:1.2-1.8L/hr/kg

肝臓で50-80%はグルクロン酸抱合をうける
(M3Gが60%、M6Gが10%程度)
M3G:M6Gの血中濃度比は10:1~5:1
M6Gはモルヒネの数倍~数十倍の効果?(BBB通過に時間がかかる)
M3Gは鎮痛効果はない(濃度は高い)が、ミオクローヌス(筋肉が、稲妻のように急に激しくぴくつく病気。筋肉の一部が急に不規則に収縮するものでひとつの筋の小部分だけにとどまるものや全身に及ぶものなどがある)やけいれんや興奮行動を引き起こすといわれている。

M3Gがオピオイド活性を弱める可能性も報告されており、M6Gとの比も大切かもしれない。いずれにせよ、長期投与下では、モルヒネ未変化体よりM3GとM6Gの血中濃度ははるかに高い。しかし、血中でモルヒネの2倍のM6Gがあるときでも、脳脊髄液中ではモルヒネの1/5~1/3のM6Gしか存在しないという報告もある。

モルヒネのクリアランスは(肝臓の代謝活性ではなく)、肝血漿流量の変化のみに影響を受けると考えられておりますが、バイオアベイラビリティは肝代謝酵素活性にも影響を受けるらしい。

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2010年1月 9日 (土)

治療抵抗性胃癌に対するweekly PAC投与

Gastric Cancer (2009) 12: 206–211
静岡がんセンターからの報告。
CDDP、5-FU、CPT-11に抵抗性の進行胃がんにweekly PAC(80mg/sqm、3投1休)を投与した場合のレトロスペクテイブスタディで、奏効率23.2%,PFS105日、生存期間中央値201日、腹水消失31.3%と一定の効果を示した。
 PACは、NSCLC、MMK、卵巣癌でも3週毎より週1回投与の方が良い結果を示しているので、胃がんでもそれに続く結果か?⇒今後前向きな検討が必要と思います。

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2010年1月 8日 (金)

AOSDとは

Adult Onset Still's Diseaseの略で 成人スティル病のことです。
成人スティル病は、発熱、皮疹、関節炎、リンパ節腫脹、肝障害、高度の炎症所見などを主徴とする全身性炎症性疾患である。若年性関節りウマチ(JRA)の中で、発熱、皮疹などの全身症状を主徴とする病型をスティル病と呼び、これと病態が類似し、成人に発症するため成人スティル病と呼ばれる。本症から慢性関節リウマチ(RA)に移行する症例もあることから、RAの亜型とする見方もあるが詳細は不明である。」(以上、難病情報センターHPより)

症状は、熱発、関節症状、皮膚症状はほぼ必発。咽頭痛やリンパ節腫脹も。

検査とその所見の読みかた
【1】10,000/mm3以上の白血球(好中球主体)増多
【2】著明な炎症反応:赤沈亢進とCRP高値
【3】血清フェリチン値の上昇:一般の急性炎症でもしばしば上昇がみられるが,AOSDではその程度が著明である.
【4】血清肝酵素(AST,ALT)の上昇
【5】抗核抗体やリウマトイド因子などの自己抗体が陰性
【6】高γ-グロブリン血症
【7】血清補体価上昇
【8】高サイトカイン血症(INF-γ,TNF-α,IL-6など)
【9】皮膚,筋肉などの組織所見では特異的所見は得られない.

確定診断のポイント
【1】単独で決定的な診断項目はないため,臨床症状と検査所見の組み合わせにより診断する.
【2】定型的皮疹と血清フェリチン値の著増があれば,確定診断に近い.
【3】除外すべき他の疾患との鑑別を慎重に行う.

本疾患では,特に他疾患との鑑別が重要である.高熱,関節痛,皮疹などの主要症候と白血球増多などの所見から,以下の疾患が鑑別としてあがる.
【1】細菌感染症〔特に敗血症⇒,感染性心内膜炎⇒,深在性膿瘍など〕:繰り返しの血液,尿,咽頭培養や腹・胸部の超音波検査などを行って否定する.また各種の抗菌薬投与が効果ないことも治療的診断として大きな参考になる.
【2】その他の感染症:白血球増多が著明でない場合には,EBウイルス感染症⇒やサイトメガロウイルス感染症⇒,リケッチア感染症なども鑑別にあがる.主として血清抗体価により診断する.
【3】結節性多発動脈炎(PN),高安動脈炎,Wegener肉芽腫症などの血管炎症候群⇒:特にPNとの鑑別は難しいことが多い.本疾患が若年者に多いのに対し,PNは中年以降に多いこと,PNは末梢神経症状や筋症状が多く,本疾患より重篤感があることなどの傾向があるが,決め手は生検による組織所見である.PNでは全身性の壊死性血管炎を,そしてWegener肉芽腫症では肉芽腫性の血管炎を認めるが,AOSDでは明らかな血管炎はみられない.またPNやWegener肉芽腫症ではしばしば抗好中球細胞質抗体(ANCA)を認める.さらに,高安動脈炎では脈拍や血圧の左右非対称や血管雑音を認めるが,決め手は血管造影である.
【4】悪性腫瘍〔特に悪性リンパ腫⇒,白血病⇒⇒⇒,Hodgkin病⇒など〕:末梢血の白血球分画,骨髄像,およびリンパ節生検により鑑別を行う.

なかなか診断のつかないとき試みること
【1】熱発時には繰り返し全身の診察を行い,定型的皮疹を探す.
【2】血清フェリチン値を数回測定して常に高値であることを確かめる.
【3】何種類かの抗菌薬を使用して無効であることを確かめる.

予後判定の基準
【1】しばしば再発を繰り返すが,本質的に生命予後は良好である.
【2】少ない頻度(数%以下)ではあるが,血球貪食症候群や間質性肺炎を合併した場合,生命を脅かす危険が生じ,濃厚な治療が必要となる.
【3】経過では,①1回のエピソードのみで終わり,再発も起こさない単周期型(24%),②全身症状の再発を繰り返す多周期型(41%),③関節炎が持続する慢性関節炎型(35%)の大きく3つの型に分けられる.
【4】③の場合はRA様の病態となり,しばしば関節の破壊,変形に進展する.

合併症・続発症の診断
【1】血球貪食症候群:AOSDは高サイトカイン血症症候群の1つとして知られ,重症の場合,合併することがある.
【2】間質性肺炎:稀に合併して進行性のことがある.
【3】続発症としてRA様の病態となる.
【4】続発症としてアミロイドーシスを稀に起こす.
【5】ステロイド薬の副作用に注意する.

経過観察のための検査・処置
【1】白血球数,CRP値:上昇する際に再発の目安となる.
【2】血清フェリチン値:本疾患の疾患活動性を反映する.
【3】しばしば再発を起こすが,その際は初発時ほど症状は著明でない.しかし,症状および上記の検査から再発が極めて疑われる場合には原則として入院治療とする.

治療法ワンポイント・メモ
【1】副腎皮質ホルモン薬中等量(プレドニゾロン30mg/日前後)の経口投与が標準的である.
【2】上記で無効の場合,あるいは血球貪食症候群などの重篤な合併症を有している場合は,プレドニゾロン60mg/日以上,あるいはメチルプレドニゾロン1,000mg/日×3日のパルス療法を行う.これに免疫抑制薬を加えることもある.
【3】RAの慢性関節型をとる場合には,副腎皮質ホルモン薬に加え抗リウマチ薬を投与する.

さらに知っておくと役立つこと
【1】本疾患の病因は不明であるが,何らかの免疫異常を基盤とした炎症性サイトカイン(IFN-γ,TNF-α,IL-6など)が病態形成に大きく関与していると考えられている.
【2】薬剤アレルギー(薬疹,肝障害など)を起こしやすいのも特徴の1つである(約50%).

→インフリキシマブが使われることがある。

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2010年1月 7日 (木)

ワクチンを接種する間隔

インフルエンザワクチン接種直前に受けた予防接種が生ワクチンであった場合は、接種した日の翌日から起算して27日以上の間隔をあけます。これは、生ワクチンが体内で増殖することによる相互干渉を防止し、確実に免疫付与するためです。生ワクチンには、ポリオ、MR、麻しん、風しん、おたふくかぜ、水痘、BCGなどがあります。

インフルエンザワクチン接種直前に受けた予防接種が不活化ワクチンあるいはトキソイドであった場合は、接種した日の翌日から起算して6日以上の間隔をあけます。これは、不活化ワクチンやトキソイドによる副反応の大半は接種後1週間以内に出現するためで、その時期を過ぎれば副反応が生じた場合でも原因を突き止めやすいという理由からです。DPT、DT、日本脳炎、インフルエンザ菌b型(Hib)、肺炎球菌、B型肝炎、A型肝炎、狂犬病、破傷風などの後に接種する場合が、これに当てはまります。

インフルエンザワクチン接種後に他のワクチンを接種する場合は、6日以上の間隔をあけます。これは、わが国のインフルエンザワクチンが不活化ワクチンだからです。

医師が必要と認めた場合は、2種類以上の予防接種を同時に行うことができます。例えば、複数の病気に対する免疫を急いでつけたい場合などがこれに該当します。同時接種の場合は、2種類のワクチンをあらかじめ1本の注射器に混合してはならず、別々の部位に接種します。右上腕と左上腕の組み合わせや、海外の筋注では大腿外側上方も接種部位としてよく選択されます。成人や年長児であれば、一方の上腕に2種類(2本)接種することも十分可能です。なお、米国小児科学会では、「同じ腕に接種する場合は、局所反応がどちらのワクチンによるものであるかを鑑別するために、1インチ(=2.54cm)以上離れた部位に接種する」と勧告しています3)

海外の接種間隔に関する規定は、日本ほど厳密ではありません。米国小児科学会によれば3)、2種類以上の生ワクチンは、「もし同時に接種しないなら27日以上の間隔をあける」としていますが、2種類以上の不活化ワクチンあるいは不活化ワクチンと生ワクチンは「どんな間隔でも接種可能」としています。ただし、まだ使用され始めて間もない結合型髄膜炎菌ワクチンと年長児あるいは成人用DPTワクチン(Tdap)の組み合わせについては、「同時接種でなければ27日以上の間隔をあけること」としています。

わが国では、万が一健康被害が発生した際に適用される制度が、予防接種法一類疾病、二類疾病、任意接種でそれぞれ異なることもあって、接種間隔をあけて一つずつ接種すべきという慎重な意見が多数を占めます。一方米国では、同時接種や異なる接種間隔のエビデンスを積み上げて有効性や安全性に差が無いことが示されています。予防医学の観点からは、同時に複数の接種を行う方が高い接種率を期待できます。わが国においても、今後積極的な臨床研究による実証が進むことを期待します。

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2010年1月 6日 (水)

がんの組織分類

「扁平上皮」というのは、体の表面を覆っている平たい形をした細
胞組織です。この扁平上皮組織に発生し、その細胞の性質を受け継
いで形も性格も扁平上皮細胞によく似たものが「扁平上皮がん」で
す。主に皮膚や器官の粘膜の表面にできます。食道の内側、子宮頸
部(入り口の部分)、腟、肺などです。

 これに対して、「腺」というのは内臓の分泌物を出す腺組織のこ
と。その腺組織に発生し、その形が唾液腺や胃腺、乳腺のような、
発生した臓器の分泌腺の組織とよく似ているものが「腺がん」です。
胃や腸、子宮体部、肺、乳房、卵巣、前立腺、肝臓、すい臓、胆の
うなどに発生します。

 がん細胞を顕微鏡で見たときに、細胞がどんな形をしているのか、
扁平上皮細胞と腺組織細胞のどちらに似ているかが、「扁平上皮が
ん」か「腺がん」かを判断する基準となっています。このふたつは
細胞の形の違いだけではなく、性質も進行のしかたも異なります。

 「扁平上皮がん」は割に浸潤や転移がゆっくりと進むのに対して、
「腺がん」はがん細胞が血流に乗って広がりやすく、浸潤や転移が
進みやすいです。

 肺がんは、まず「小細胞肺がん」と「非小細胞肺がん」の2つに
分類されます。「非小細胞がん」はさらに「扁平上皮がん」、「腺
がん」、「大細胞がん」の3つに分類されます。

 この「小細胞がん」と「大細胞がん」が「扁平上皮がん」や「腺
がん」とちがうのは、「体の正常な組織のどれにも似ていない」と
いうことです。つまりがん細胞が未分化な状態にあるので、顕微鏡
で見てもどの組織から生まれたものか判断できません。それが小細
胞がんと大細胞がんの特徴で、その中で比較的細胞が小さいのが小
細胞がんです。しかしこの小細胞がんは、悪性度が高く、増殖ス
ピードが速く、脳やリンパ節、肝臓、副腎、骨などに転移してしま
います。

 大細胞がんは、体の正常な細胞のどれにも似てなくて、細胞が大
きめのがんです。しかし、症状が出にくい割に増殖が速く、肺がん
と診断されたときには、がんが大きくなっていることも多くありま
す。
これらのがんの発生率を見ると、肺がんでは扁平上皮がんと腺がん
の発生比率がそれぞれ40パーセント、小細胞がんが15パーセント、
大細胞がんが5パーセントとなっています。男女別に見ると、肺が
んの扁平上皮がんは男性に多く、腺がんは女性に多いという傾向が
あります。

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ホクナリンテープの効果発現時間

ホクナリンテープはTmaxが12時間(小児では14時間)くらいだが、体内動態のグラフおよび作用持続時間(24時間程度)より、有効血中濃度は約1.0ng/mL以上と推測できる。その場合、効果発現時間は6-8時間ではないかと予想する。またt1/2は6-9時間くらいで、注意点は水分のない皮膚に、しっかり貼付して密着させることが大切。

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2010年1月 5日 (火)

イレッサはNSCLCの第一選択?

IPASS試験より
(N Engl J Med 2009; 361:947-957)

化学療法未治療で、非喫煙(または少し喫煙歴)があり、PS 0-2のIIIB期またはIV期の肺腺がん患者1217例(東アジア)を対象に、1次療法としてゲフィチニブ単独群と標準化学療法であるカルボプラチンとパクリタキセル併用化学療法群の効果を比較した結果、ゲフィチニブが有意に優れている(優越性)があることが確認された。Primary Endpointは無増悪生存期間。

なお、ITT解析(サブグループ解析)でEGFR遺伝子変異ありの症例では無増悪生存期間、奏効率ともゲフィチニブ群が有意に良好である一方、EGFR遺伝子変異なしの症例では化学療法群が有意に良好であった

この「EGFR遺伝子変異なし」では化学療法群の成績が良いという結果と、逆にゲフィチニブを投与すべきでない患者(EGFR遺伝子変異なし)も明らかになったことは、将来EGFR遺伝子変異検査の必要性と患者選択の可能性を示唆し、非常にインパクトのある論文である。

 EGFRチロシンキナーゼ阻害薬は、血液毒性もなく患者QOLを向上させるが、ゲフィチニブやエルロチニブには間質性肺炎等の致死的な有害反応や、ざ瘡様皮疹などの患者QOLを損なう有害反応もあるため、十分な対策を行った上での投与が必要になると思われます。

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2010年1月 4日 (月)

卵巣のう腫とは

卵巣は、最も腫瘍が生じやすく、また、様々な種類の腫瘍ができやすい臓器だといわれています。腫瘍ができる場所として最も多いのが、卵巣内部の表面を覆う「上皮」です。次に卵子の元になる「胚細胞」、多くはありませんが、「卵胞」にできることもあります。卵巣の場合は、悪性腫瘍が卵巣がんを指します。しかし、実際には卵巣にできる腫瘍の9割以上が良性腫瘍です。そして、良性腫瘍の中で一番多いのが、卵巣のう腫です。

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2010年1月 3日 (日)

Child-Pugh 分類

ソラフェニブの推奨はC-P分類でAの症例である。C-P分類とは・・

項目           1点   2点   3点
T-Bil            <2.0   2.0~3.0    3.0<
Alb                3.5<    2.8~3.5    <2.8
腹水              なし     少量  中等量
脳症           なし     軽度   時々昏睡
プロトロンピン活性値 70超 40~70 40未満
(%)

以上合計して、A:5~6点、B:7~9点、C:10~15点

補足:血液凝固に関わるタンパク質の多くは肝臓でつくられるので、フィブリノゲンや活性化部分トロンボプラスチン時間(内因系)は、肝臓の機能をみるときにも使われる。プロトロンビン活性値もその一つ。

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2010年1月 2日 (土)

ソラフェニブ関連事項(価格、適正使用について)

ネクサバール錠200㎎
 5426円/錠→4錠/分2/日=21704円/日→641000円/月

減量基準
400㎎×2回/日 → 400㎎×1回/日 → 400㎎×1回/2日

食事
高脂肪食は避ける(前1時間、後2時間)

相互作用
CYP3A4とUGT1A9にて代謝

作用機序
マルチキナーゼ阻害(B-Raf, C-Rafのキナーゼ、VEGFなどのチロシンキナーゼ)

副作用
血圧上昇:早い人では1~2日で上昇
HFS:3週以内(多くの人は9週以内)
重篤なもの:出血、肝機能障害・黄疸、間質性肺炎、高血圧、HFS、SJS、心筋梗塞、膵酵素上昇(リパーゼ、アミラーゼ)、血液毒性、消化管穿孔、うっ血性心不全、白質脳症、膵炎、創傷治癒遅延

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2010年1月 1日 (金)

ソラフェニブの適正使用

ソラフェニブの肝細胞癌に対する臨床試験結果&製販後調査の検討結果より

①TACE(肝動脈塞栓化学療法)により効果を認めた患者に対するプラセボ対象試験のTTPに優越性が認めらなかった。またHand Foot syndromeが82.1%(50.7%が休薬or減量)とのこと。→TACE後のソラフェニブは推奨されず

②早期死亡例の中にはChild Pugh分類でB or Cの症例が多く(18/48例)、適正使用基準としてのC-P分類 Aの患者に使用すべき。

③早期死亡例には肝内腫瘍数が非常に多い患者、門脈侵襲・腫瘍栓を有する患者がおり、投与前に画像などで残肝容積の評価などが必要

④早期死亡例の中にはC-P分類 Aでも1~2週で急激に肝機能検査値が悪化した症例がいたことから、(T-Bil, Alb, AST, ALT, LDH, ALP, γGTP, 血中アンモニア)等を注意深く、投与後1カ月は毎週1回の頻度、投与後3カ月は2週毎の頻度で観察・検査を実施すべき

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