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2010年4月

2010年4月 5日 (月)

ネオカキックス?

しゃっくりが止まらない人に、柿の蔕(ヘタ)というのはよく聞きます。柿蔕(シテイ)湯というものもあるくらい。

ですが、これが商品になっているとは知りませんでした。
「ネオカキックス(コタロー)」
http://www.kotaro.co.jp/product/detail/g174.html

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2010年4月 4日 (日)

terminal ileusに併発する悪心・嘔吐に対するクロルプロマジン

患者さんは、60代女性。がん性腹膜炎で消化管閉塞し、胃管挿入状態。嘔気に対してサンドスタチン、ステロイドは既に使用中。血糖値が安定せず、オランザピンは使用不可。ハロペリドールは持続で効果なし。→どうする?

ひとつの提案としては、クロルプロマジン。
では、投与量は?
・・・どこにも記載がない。あれこれ探したが、最終的にup to dateより「I.M., I.V.: 25-50 mg every 4-6 hours」と記載あり。ちなみにOral: 10-25 mg every 4-6 hoursと記載あり。

日本ではivの適応はないが、毎回筋注?というのもどうかと判断し、生食100mLで1時間程度でおとしては?と提案。もちろん、保険適応ではありません。投与量は、電解質異常、低アルブミン、ビリルビン上昇などを考慮して、1A(25mg)ではなく0.5Aから開始。頓用で様子を見て、1日2回などにするか考えてみてはどうか、と提案した。

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2010年4月 3日 (土)

肺高血圧症とは

血液は右心室から肺動脈を通って肺へ送られます。肺では、二酸化炭素を血液中から取り出し、酸素を血液中に取りこみ ます。普通は、左心室に比べて右心室の壁は薄く、これは右心室が血液を肺動脈へ送り出すのに、比較的少ない筋肉と労力しか必要としないからです。一方、左 心室は血液を全身に送り出さなければならないため、より強固で筋肉も多くなっています。さらに、肺動脈を通る血圧は全身の血圧より低く、全身の血圧の正常 値が約120/80mmHgであるのに対し、肺動脈の血圧は25/15mmHgしかありません。

肺動脈の血圧が異常に上昇することを肺高血圧症といいます。やがて上昇した血圧は、太さを問わず肺動脈を損傷させま す。毛細血管の壁は厚くなり、血液と肺の間で、正常な酸素と二酸化炭素の交換ができなくなります。そのため、血液中の酸素濃度が低下します。酸素濃度の低 下は肺動脈の狭窄を起こします。この変化によって、肺を循環する血管の血圧がさらに上昇します。

肺高血圧症では、右心室は肺動脈を通して肺へと血液を送り出すのが困難になります。やがて右心室は肥厚して拡張し、 肺性心と呼ばれる心不全(心不全を参照) を引き起こします。

一部の患者では、血液中の酸素不足を補うために骨髄が大量の赤血球を産生し、赤血球増加症(骨髄増殖性疾患: 真性赤血球増加症を参照)という病気を起こすことがあります。過剰な赤血球のために血液はより高濃度に、より粘着性が高くなるので、心臓にかかる 負担はさらに増加します。これらの変化によって、肺性心の患者では、肺塞栓症(肺塞栓症を参 照)を発症するリスクが高まります。なぜなら、粘り気の強い血液は集まって、主に脚の静脈内に血液のかたまりをつくり、このかたまりが脚の静脈壁からはが れて肺へと運ばれるためです。

肺性心と肺高血圧症は同義語と思われがちですが、そうではありません。肺高血圧症は肺性心を起こす原因です。肺性心 の患者はすべて肺高血圧症です。しかし、やがて肺性心を発症することが多いとしても、肺性心を発症していない肺高血圧症の患者もいます。

原因

肺高血圧症には、原発性と続発性の2種類があります。原発性肺高血圧症は続発性肺高血圧症ほど一般的な疾患ではあり ません。原発性肺高血圧症の発症原因は明らかではありませんが、肺動脈の筋肉層のけいれんや萎縮によって始まると考えられています。原発性肺高血圧症にか かる女性は男性のほぼ2倍に上り、診断時点での年齢は、半数が35歳以上です。続発性肺高血圧症は、肺の外観や機能に影響を及ぼす別の疾患によって起こり ます。

続発性肺高血圧症は、肺への血液の流れを妨げる疾患や、血液中の酸素濃度を持続的に低下させる疾患が原因で発症しま す。最も一般的な原因の1つは、慢性閉塞性肺疾患(慢性閉塞性肺疾患を 参照)です。肺がこの疾患にかかると、心臓は肺へ血液を送り出すのにいっそうの努力が必要になります。やがて慢性閉塞性肺疾患は、肺の内部の毛細血管や肺 胞を破壊します。慢性閉塞性肺疾患によって肺高血圧症が起こる原因として最も重要なのは、血液中の酸素濃度が低下して肺動脈が狭くなることです。

肺高血圧症を起こす別の疾患には、肺の組織に広範囲の瘢痕化が生じる肺線維症(浸潤性肺疾患: 特発性肺線維症を参照)があります。瘢痕化した組織ではその部分を循環する血管が損傷を受けているので、血液が非常に流れにくくなります。肺高血 圧症を起こすその他の肺疾患としては、嚢胞性線維症(嚢胞性線維症を 参照)や、アスベスト肺(職業性肺疾患: アスベスト肺を参照)、珪肺症(職業性肺疾患: 珪肺症を 参照)など特定の職業性肺疾患があります。

あまりみられませんが、手術や外傷などで広範囲の肺組織が失われたり、心不全、強皮症、ピックウィック症候群(呼吸 機能が低下するほどの肥満症)、呼吸筋を巻き込む神経疾患、慢性肝疾患、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染、デクスフェンフルラミン‐フェンテルミン (食欲抑制薬)などのダイエット薬によっても、肺高血圧症は起こります。肺高血圧症が突然発症した場合は肺塞栓症(肺塞栓症を参 照)が原因です。これは、肺動脈の内部に血液のかたまりが詰まる重大な病気です。

症状

肺高血圧症の最も一般的な症状は激しい運動時に起こる息切れで、この病気が進行した患者のほぼ全員にみられます。激 しい運動で、頭がくらくらしたり疲労感を感じたり、狭心症のような胸痛もよくみられます。全身の組織に十分酸素が行きわたっていないため、患者は脱力感を 感じます。せきや喘鳴(ぜんめい)など他の症状はたいてい、肺の原因疾患によって生じます。特に脚でみられる浮腫(むくみ)は、静脈から組織内へ液体が漏 れ出すために起こります。普通、浮腫は肺性心が起きている徴候です。

肺高血圧症の患者の一部では、結合組織性の病気、特に強皮症(結合組織の自己免疫疾 患: 強皮症を参照)がみられます。この2つの病気を発症すると、肺高血圧症の症状が現れる前にレイノー現象(末 梢動脈疾患: レイノー病とレイノー現象を参照)を起こし、これは肺高血圧症が発症する数年前にみられることもあります。

原因は明らかではありませんが、肺高血圧症の患者は、肺高血圧症を発症する何年も前に関節痛を起こす場合がありま す。

診断

原因となる肺疾患がある患者では、症状をもとに肺高血圧症を疑います。胸部X線検査では、肺動脈の拡張が認められま す。心電図や心臓超音波検査(心エコー)を行うと、肺性心の発症前から右心室に特定の病気が認められます。たとえば心エコーでは、右心室の肥厚化や、右心 房と右心室の間にある三尖弁を通過する血液の一部の逆流が確認できることがあります。肺機能検査では、肺の損傷の程度がわかります。腕の動脈から血液を採 取し、血液中の酸素濃度を測定します。

肺高血圧症の診断を確定するには、腕または脚から静脈を通して右心室までチューブを通し、右心室と肺動脈の内部の血 圧を測定することが必要です。

治療

続発性肺高血圧症の治療は、原因となる肺疾患に対する治療が中心です。血管拡張薬には、カルシウム拮抗薬、一酸化窒 素、プロスタサイクリンなどがあり、これらは強皮症、慢性肝疾患、HIV感染症などと関連する続発性肺高血圧症に有効です。とはいえ、肺疾患によって起こ る続発性肺高血圧症に対してこれらの薬が効くかどうかはまだ証明されていません。ほとんどの原発性肺高血圧症に対し、プロスタサイクリンなどの血管拡張薬 は肺動脈の血圧を劇的に下げます。プロスタサイクリンは、手術によって皮膚の内部に留置されたカテーテルを通して静脈内へ注入されます。この薬によって患 者の生活の質(QOL)は改善し、生存期間は延長し、緊急に行う肺移植は減少しました。しかし、この薬の使用は一部の患者に危険を伴うため、最初に心カ テーテル検査室で血管拡張薬の効果を調べます。現在、プロスタサイクリンの皮下注射が可能になり、効果がみられる患者もいます。

経口投与できる新薬のボセンタンが有効な患者もいます。プロスタサイクリンと同じ種類のイロプロストは吸入薬で、プ ロスタサイクリンよりも合併症のリスクはかなり低いです。

肺高血圧症の患者の血液中の酸素濃度が低下している場合、鼻カニューレや酸素マスクを通して酸素を持続的に吸入させ ると、肺動脈内の血圧が下がったり、息切れが緩和することがあります。利尿薬は、全身にたまった液体を減少させるとともに肺にたまった液体も軽減させて、 肺でのガス交換を改善すると考えられています。抗凝固薬は、血液のかたまりの形成および肺塞栓症(肺塞栓症を参 照)の発症のリスクを軽減するために処方されることがあります。

片肺または両肺の移植は、原発性肺高血圧症の治療法として確立されています。移植を行わないと、ほとんどの人が診断 されてから2〜5年で死亡します。移植は、原因疾患の治療がうまくいかなかった重い続発性肺高血圧症に対して行われることもあります。

以上、メルクマニュアルより

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2010年4月 2日 (金)

高比重マーカインは要注意

 仰臥位では,脊柱の生理的弯曲は第三腰椎付近で最も高く第五胸椎付近で最も低いため,第三腰椎より頭側に入った高比重液は自然と第五胸椎レベルまで流れ込むためです.

ちなみに.等比重液は,脳脊髄液の中を拡散して拡がるため,体位にあまり関係せず,穿刺部位周辺の両側に効いていきます.高比重液は重力に従って拡がるため,下肢や鼠径ヘルニアの手術で,側臥位のまま置いておき下側に強く効かせることもあります.しかし,両側に効かせたい場合は,すみやかに仰臥位とします.

こうした理由により、高比重液では特に循環動態や麻酔範囲に注意が必要です。
麻酔の拡がりは30 ~ 60 分続き,高比重液では第三腰椎を越すとすみやかに上行しますので循環動態や麻酔範囲をこまめにチェックしましょう。

なお、細い神経の交感神経は,痛覚神経より広範に両側性に遮断されるため,循環系の抑制をきたします.特に高齢者や出血などで循環血液量が減少している患者では,影響が大きくなります.麻酔範囲が下位胸椎までの場合は,下肢や消化管への交感神経が遮断されます.よって,血管床が大きく拡がった結果,相対的な循環血液量不足となり,血圧低下と反射性の頻脈を起こします.この対処には,輸液と,塩酸フェニレフリン,塩酸メトキサミン,塩酸エフェドリンなどの血管を締める昇圧薬が有効です.引き続いて,第五胸椎まで麻酔範囲が広がると,心臓への交感神経が遮断され,心機能低下による血圧低下と徐脈が起こります.この徐脈傾向を,昇圧薬や輸液による血圧上昇に伴う頻脈の改善と誤解しないようにしましょう.その対処には塩酸エフェドリン,塩酸ドパミンなどの強心作用のある昇圧薬や硫酸アトロピンが必要です.また,中位胸椎レベルまで麻酔域が達すると,肋間筋の麻痺によって呼吸パターンが胸式から腹式に変わる違和感から,呼吸苦を訴えることがあります.頭を下げた体位を続けた場合は,麻酔域が頸椎レベルまで達し横隔神経麻痺による呼吸停止の可能性もあります.よって,上肢のしびれや発声困難を認めたら厳重な注意が必要です.麻酔範囲の上行を抑えるために頭を上げる場合は脳灌流圧の低下に注意が必須です.麻酔範囲の拡大は30 ~ 60分続くため,その間は慎重な観察が
必要となります.

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2010年4月 1日 (木)

核の左方移動

細菌感染症では好中球が増加します。細菌感染により組織が損傷され、好中球が細菌を貪食消化(消費)されると、末梢血の好中球を補うために骨髄のプールから放出されるためです。なお、敗血症など重症感染症では組織での消耗が激しく、好中球数が減少するので要注意。

さて、好中球は前骨髄球から有糸核分裂によって成熟細胞である後骨髄球(metamyelocyte)へと分化増殖します。さらに後骨髄球になると分化せずに桿状の核を持っている桿状核球(stab cell or band cell)から核が3~4つに分葉した分葉核球(segmented cell)へと成熟し末梢血に現れます(一般的に分葉核球がほとんどで桿状核球は白血球の10%前後)。

感染時には骨髄プールから急速に末梢血に好中球が動員されるため、桿状核球の割合が増え、後骨髄球まで出現することがあります。これをArnethの核左方偏移(left shift)と呼びます。すなわち、急性炎症期などでは未成熟の(=分葉核球に至る前の)桿状核球などの多い末梢血になるということです。これは、核の分葉数と好中球との関係をグラフに描いたときに、幼弱な好中球の比率が増加すると、最も好中球数が多い分葉数(ピーク)がグラフ上で左側、つまり分葉核数の少ない方 にシフトすることから、そう呼ばれます。

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