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2011年11月

2011年11月17日 (木)

低マグネシウム血症について

【1】血清Mgが1.2mg/dL(1mEq/L)以上では無症状のことが多い。

【2】低Mg血症による症状は,神経筋接合部での興奮性の亢進に基づくテタニー,腱反射亢進,Chvostek徴候・Trousseau徴候の陽性などに加え,振戦,痙攣,小脳性運動失調,筋力低下,無気力,うつ,イライラ,せん妄などである。

【3】心症状としては,心房性および心室性不整脈,PR・QT間隔の延長,T波の平低化・陰転化などがみられる。さらに,低Mg血症はジギタリス中毒に対する心筋感受性を高める。

【4】低Mg血症には低Ca血症,低K血症が高頻度に合併し,これが臨床症状をさらに修飾する。低Ca血症はPTHの分泌および作用発現の両者を阻害することによりもたらされる。低K血症は,尿細管K再吸収の障害によりもたらされる。低Mg血症に起因する低Ca血症や低K血症に対して,これらに対する治療を行っても正常化は困難で,Mgの補充によりいずれも正常化する。

緊急措置としては

【1】重症の低Mg血症(<1.2mg/dL,<1mEq/L)は,経静脈的にMgを補充することにより一般に速やかに改善する。

【2】腎機能が正常であれば,通常1時間あたり2~4mEqの補充により血清Mg濃度を2.4~3.6mg/dL(2~3mEq/L)程度に維持できる。

【3】1日あたり100mEq以下の補充にとどめることで,2日後の血清Mg濃度は一般に5mg/dL(4mEq/L)以下に維持できる。

【4】腎機能が正常な場合には1日あたり最大400mEqを排泄可能であるが,たとえ軽度の腎機能障害があってもMg排泄は1/2~1/3にも低下しうるので,常に血清Mg濃度を測定しつつ補充する。

硫酸マグネシウム補正液は1mEq/mLで本剤は1 管(20mL)中に硫酸マグネシウム水和物(MgSO4・7H2O)2.46g(0.5mol/L)を含有する。必ず希釈して用いる。通常1A投与に30分くらいはかけたほうが良いと思う。

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2011年11月10日 (木)

アセトアミノフェンの肝障害

アニリン系の非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDs)で、中毒性肝障害を惹起する。適正な使用量では安全で有効な解熱鎮痛薬であるが、最少量2.4g       の服用での死亡例の報告がある。一般用医薬品にも使用されているが、医師の処方にて使用される場合も多い。アセトアミノフェンの約50 %は酵素UGT1A6       によりグルクロン酸抱合され、約30 %は硫酸抱合され、Gilbert症候群で肝障害のリスクが高いとの報告もある。日本人の同症候群患者では遺伝子UGT1A1       の多型のある症例が存在し、遺伝子UGT1A6 多型とリンクしているサブグループが存在するため、アセトアミノフェンのグルクロン
      酸抱合能が低下している場合もあり得る。硫酸抱合の異常と肝障害発症に関する報告は見当たらない。
      投与されたアセトアミノフェンの5~10%はチトクローム P450 (CYP)2E1 により、N-アセチルベンゾキノンイミン(NAPQI)へと代謝され、さらにグルタチオン抱合されて尿中へと排泄される。NAPQI       は反応性が高く肝細胞の各種酵素・蛋白と共有結合、一部は非共有結合をして、酵素等の活性低下をもたらし、脂質過酸化促進にも作用する。残り4~8 %は、CYP       2A6 によって無害なカテコール代謝物(3-ハイドロキシアセトアミノフェン)へと代謝される。
      NAPQI が何らかの原因により肝細胞内で多量に生成され蓄積すると肝障害が惹起されるが、一般に高齢者では硫酸抱合能やグルタチオン合成能が低下しており、肝障害が発症しやすいと考えられる。CYP       2E1 は肝小葉の中心静脈周囲(zone 3)の肝細胞に高濃度に含まれ、一方zone 3 では酸素分圧が低くグルタチオン濃度も低いことが判明しており、アセトアミノフェン肝障害では肝細胞壊死がzone       3 を中心に発現する。トランスアミナーゼの上昇は急性ウイルス肝炎に比して高く、用量依存性に肝障害が悪化するため、高用量の服用では劇症肝炎を発症する。図15       に肝障害発症の模式図を示す。
      慢性の飲酒者ではCYP 2E1 が誘導されており、またグルタチオン合成阻害による濃度の低下もあり、肝障害の発症が起こりやすく重症化する危険性がある。CYP       2E1にて自身が代謝され一方でCYP 2E1 を誘導するフェノバルビタールやイソニアジドなどの薬物は、同時投与しておればアセトアミノフェン代謝を阻害している可能性があり、中止した場合にはアセ トアミノフェンからNAPQIへの代謝を促進し、肝障害を発症しやすい。1999       年の全国調査ではDLSTは検査した15 例中9 例で陽性で、アレルギー性機序による発症例が存在している可能性も否定出来ない。

本剤の過量投与(150mg/kgまたは250mg/kgの単回投与、4000mg/dayを超える投与量)により肝毒性を生じる。長期間の絶食や肝硬変によりグルタチオン貯蔵が枯渇している患者では、肝毒性の発現に注意を要する。

経口摂取4時間後のアセトアミノフェン血清中濃度の推定方法

   
血清中濃度(μg/ml)=0.59 × 摂取量(mg/kg)

本剤過量摂取時は、解毒としてアセチルシステイン140mg/kg(初回)以降、70mg/kgずつ4時間毎に17回、計18回(72時間)の経口投与または胃管投与させる(注射はダメ)。8時間以内に開始させる

ちなみに 

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透析時のリリカ

Pharmacodynamics/Kinetics                   

Onset of action: Pain management: Effects may be noted as early as the first week of therapy.

                  

Distribution: Vd: 0.5 L/kg

                  

Protein binding: 0%

                  

Metabolism: Negligible

                  

Bioavailability: >90%

                  

Half-life elimination: 6.3 hours

                  

Time to peak, plasma: 1.5 hours (3 hours with food)

                  

Excretion: Urine (90% as unchanged drug; minor metabolites)

さて、透析時は?(透析で体内の半分程度除去される?)

クレアチニンクリアランス Cmax
(μg/mL)
Tmax
(h)
AUC0-∞
(μg・h/mL)
T1/2
(h)
CL/F
(mL/min)
CLr
(mL/min)
≧60mL/min
(n=11)
1.86
(0.39)
1.00
(0.224)
15.9
(4.4)
9.11
(2.83)
56.5
(17.6)
44.9
(23.6)
≧30-<60mL/min
(n=7)
1.53
(0.29)
1.29
(0.393)
28.2
(5.0)
16.7
(4.1)
30.6
(7.3)
15.4
(7.7)
≧15-<30mL/min
(n=7)
1.90
(0.62)
1.93
(1.48)
52.3
(11.7)
25.0
(6.7)
16.7
(3.9)
9.23
(3.37)
<15mL/min
(n=1)
1.69 1.00 101 48.7 8.30 4.30

*本剤は主として未変化体が尿中に排泄されるため、腎機能が低下している患者では、血漿中濃度が高くなり副作用が発現しやすくなるおそれがあるため、患者の状態を十分に観察し、慎重に投与する必要がある。腎 機能障害患者に本剤を投与する場合は、下記に示すクレアチニンクリアランス値を参考として本剤の投与量及び投与間隔を調節すること。また、血液透析を受け ている患者では、クレアチニンクリアランス値に応じた1日用量に加えて、血液透析を実施した後に本剤の追加投与を行うこと。複数の用量が設定されている場 合には、低用量から開始し、忍容性が確認され、効果不十分な場合に増量すること。なお、ここで示している用法・用量はシミュレーション結果に基づくもので あることから、各患者ごとに慎重に観察しながら、用法・用量を調節すること。[「薬物動態」の項参照]
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧60
1日投与量:150~600mg
初期用量:1回75mg1日2回
維持量:1回150mg1日2回
最高投与量:1回300mg1日2回
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧30-<60
1日投与量:75~300mg
初期用量:1回25mg1日3回又は1回75mg1日1回
維持量:1回50mg1日3回又は1回75mg1日2回
最高投与量:1回100mg1日3回又は1回150mg1日2回
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧15-<30
1日投与量:25~150mg
初期用量:1回25mg1日1回もしくは2回又は1回50mg1日1回
維持量:1回75mg1日1回
最高投与量:1回75mg1日2回又は1回150mg1日1回
クレアチニンクリアランス(mL/min):<15
1日投与量:25~75mg
初期用量:1回25mg1日1回
維持量:1回25又は50mg1日1回
最高投与量:1回75mg1日1回
クレアチニンクリアランス(mL/min):血液透析後の補充用量注)
初期用量:25又は50mg
維持量:50又は75mg
最高投与量:100又は150mg
注:2日に1回、本剤投与6時間後から4時間血液透析を実施した場合のシミュレーション結果に基づく。

Up to dateより↓

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
Pregabalin Renal Impairment Dosing
                              

Clcr

                              

(mL/minute)

                              

Total Pregabalin Daily Dose

                              

(mg/day)

                              

Dosing Frequency

                              

                                 Posthemodialysis supplementary dosage (as a single additional dose):

                              

25 mg/day schedule: Single supplementary dose of 25 mg or 50 mg

                              

25-50 mg/day schedule: Single supplementary dose of 50 mg or 75 mg

                              

50-75 mg/day schedule: Single supplementary dose of 75 mg or 100 mg

                              

75 mg/day schedule: Single supplementary dose of 100 mg or 150 mg

                              

≥60

                              

150

                              

300

                              

450

                              

600

                              

2-3 divided doses

                              

30-60

                              

75

                              

150

                              

225

                              

300

                              

2-3 divided doses

                              

15-30

                              

25-50

                              

75

                              

100-150

                              

150

                              

1-2 divided doses

                              

<15

                              

25

                              

25-50

                              

50-75

                              

75

                              

Single daily dose

                  

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2011年11月 4日 (金)

タゴシットとCHDF

タゴシット投与において持続透析患者の場合

http://blog.goo.ne.jp/matsubomb/e/561ac5a62578084ea5252554dfdda2db

4. 持続血液濾過透析中のMRSA抗菌治療
術後全身性炎症反応の遷延により急性腎不全を併発した場合,集中治療室では,積極的に持続血液濾過透析(continuous hemodiafiltration: CHDF)を併用し,全身管理に努める。透析療法の導入に際しては,MRSA治療薬の投与計画を再考する必要がある。膜面積 1.5 m2のセルローストリアセテート膜を用いて,血液流量 100 mL/分,透析液流量1 L/時,濾過速度 2 L/時を基本設定としたものだが,これより高流量でCHDFを行う場合,MRSA治療薬の消失は更に高まる。VCMは血液透析 (hemodialysis: HD)や腹膜透析では除去されないが,血液濾過(hemofiltration: HF)で通常の排泄量を代償できる。上記設定では,成人に対して通常投与量の半量のVCM 1 g/日が推奨される4)。TEICに対しては十分なローディングを行った後,Ccr 50 mL/分レベルと同等な投与設定とし,投与間隔を2日に1回とするか,投与量を半量に減じさせる。一方,ABKはHDでもHFでも同様に排泄され,腎 機能正常患者と同じ投与計画でよい。これらをTDMにより,より厳密に管理するとよい。

Yagasaki K, et al: Pharmacokinetics of teicoplanin in critically ill patients undergoing continuous hemodiafiltration. Intensive Care Med. 29:2094-2095, 2003

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モルヒネの透析における除去

モルヒネは透析で除去されない。

Dosage Adjustment During Dialysis

A) Morphine Sulfate

1) No dosage supplementation is necessary following hemodialysis (Aronoff et al, 1999).

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