疼痛・オピオイド・緩和

2011年12月22日 (木)

モヒ経口:注射:硬膜外は?

経口:注射:硬膜外
1:1/3:1/15-1/20

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2011年11月10日 (木)

透析時のリリカ

Pharmacodynamics/Kinetics                   

Onset of action: Pain management: Effects may be noted as early as the first week of therapy.

                  

Distribution: Vd: 0.5 L/kg

                  

Protein binding: 0%

                  

Metabolism: Negligible

                  

Bioavailability: >90%

                  

Half-life elimination: 6.3 hours

                  

Time to peak, plasma: 1.5 hours (3 hours with food)

                  

Excretion: Urine (90% as unchanged drug; minor metabolites)

さて、透析時は?(透析で体内の半分程度除去される?)

クレアチニンクリアランス Cmax
(μg/mL)
Tmax
(h)
AUC0-∞
(μg・h/mL)
T1/2
(h)
CL/F
(mL/min)
CLr
(mL/min)
≧60mL/min
(n=11)
1.86
(0.39)
1.00
(0.224)
15.9
(4.4)
9.11
(2.83)
56.5
(17.6)
44.9
(23.6)
≧30-<60mL/min
(n=7)
1.53
(0.29)
1.29
(0.393)
28.2
(5.0)
16.7
(4.1)
30.6
(7.3)
15.4
(7.7)
≧15-<30mL/min
(n=7)
1.90
(0.62)
1.93
(1.48)
52.3
(11.7)
25.0
(6.7)
16.7
(3.9)
9.23
(3.37)
<15mL/min
(n=1)
1.69 1.00 101 48.7 8.30 4.30

*本剤は主として未変化体が尿中に排泄されるため、腎機能が低下している患者では、血漿中濃度が高くなり副作用が発現しやすくなるおそれがあるため、患者の状態を十分に観察し、慎重に投与する必要がある。腎 機能障害患者に本剤を投与する場合は、下記に示すクレアチニンクリアランス値を参考として本剤の投与量及び投与間隔を調節すること。また、血液透析を受け ている患者では、クレアチニンクリアランス値に応じた1日用量に加えて、血液透析を実施した後に本剤の追加投与を行うこと。複数の用量が設定されている場 合には、低用量から開始し、忍容性が確認され、効果不十分な場合に増量すること。なお、ここで示している用法・用量はシミュレーション結果に基づくもので あることから、各患者ごとに慎重に観察しながら、用法・用量を調節すること。[「薬物動態」の項参照]
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧60
1日投与量:150~600mg
初期用量:1回75mg1日2回
維持量:1回150mg1日2回
最高投与量:1回300mg1日2回
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧30-<60
1日投与量:75~300mg
初期用量:1回25mg1日3回又は1回75mg1日1回
維持量:1回50mg1日3回又は1回75mg1日2回
最高投与量:1回100mg1日3回又は1回150mg1日2回
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧15-<30
1日投与量:25~150mg
初期用量:1回25mg1日1回もしくは2回又は1回50mg1日1回
維持量:1回75mg1日1回
最高投与量:1回75mg1日2回又は1回150mg1日1回
クレアチニンクリアランス(mL/min):<15
1日投与量:25~75mg
初期用量:1回25mg1日1回
維持量:1回25又は50mg1日1回
最高投与量:1回75mg1日1回
クレアチニンクリアランス(mL/min):血液透析後の補充用量注)
初期用量:25又は50mg
維持量:50又は75mg
最高投与量:100又は150mg
注:2日に1回、本剤投与6時間後から4時間血液透析を実施した場合のシミュレーション結果に基づく。

Up to dateより↓

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
Pregabalin Renal Impairment Dosing
                              

Clcr

                              

(mL/minute)

                              

Total Pregabalin Daily Dose

                              

(mg/day)

                              

Dosing Frequency

                              

                                 Posthemodialysis supplementary dosage (as a single additional dose):

                              

25 mg/day schedule: Single supplementary dose of 25 mg or 50 mg

                              

25-50 mg/day schedule: Single supplementary dose of 50 mg or 75 mg

                              

50-75 mg/day schedule: Single supplementary dose of 75 mg or 100 mg

                              

75 mg/day schedule: Single supplementary dose of 100 mg or 150 mg

                              

≥60

                              

150

                              

300

                              

450

                              

600

                              

2-3 divided doses

                              

30-60

                              

75

                              

150

                              

225

                              

300

                              

2-3 divided doses

                              

15-30

                              

25-50

                              

75

                              

100-150

                              

150

                              

1-2 divided doses

                              

<15

                              

25

                              

25-50

                              

50-75

                              

75

                              

Single daily dose

                  

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2011年11月 4日 (金)

モルヒネの透析における除去

モルヒネは透析で除去されない。

Dosage Adjustment During Dialysis

A) Morphine Sulfate

1) No dosage supplementation is necessary following hemodialysis (Aronoff et al, 1999).

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2010年5月10日 (月)

オピオイド長期投与例

患者さんからの質問。
「本当に長期に飲んでも大丈夫?」

・・・実際何年くらい飲んでいるんだろう。
がんでは数年レベルかなぁと思い、非癌性疼痛では13年以上(加藤佳子ら、日本ペインクリニック学会誌,12(1),25-28 (2005))があった。海外では・・・調べきれず。

なお、最近のシステマティックレビューの中では、「The duration of pain prior to study enrollment was reported by only five studies, but where reported, ranged from 19 months to 10.3 years.」と書いてあった。(Noble M et al, Long-term opioid therapy for chronic noncancer pain: a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety. Journal of Pain and Symptom Management, 35(2), 214-228 (2008))

以上、本日の検索結果でした。

ちなみに、このNoble Mさんたちは、つい最近Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):「Long-term opioid management for chronic noncancer pain.」で、「Many patients discontinue long-term opioid therapy (especially oral opioids) due to adverse events or insufficient pain relief; however, weak evidence suggests that patients who are able to continue opioids long-term experience clinically significant pain relief. Whether quality of life or functioning improves is inconclusive. Many minor adverse events (like nausea and headache) occurred, but serious adverse events, including iatrogenic opioid addiction, were rare.」と結論付けています。

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2010年4月 4日 (日)

terminal ileusに併発する悪心・嘔吐に対するクロルプロマジン

患者さんは、60代女性。がん性腹膜炎で消化管閉塞し、胃管挿入状態。嘔気に対してサンドスタチン、ステロイドは既に使用中。血糖値が安定せず、オランザピンは使用不可。ハロペリドールは持続で効果なし。→どうする?

ひとつの提案としては、クロルプロマジン。
では、投与量は?
・・・どこにも記載がない。あれこれ探したが、最終的にup to dateより「I.M., I.V.: 25-50 mg every 4-6 hours」と記載あり。ちなみにOral: 10-25 mg every 4-6 hoursと記載あり。

日本ではivの適応はないが、毎回筋注?というのもどうかと判断し、生食100mLで1時間程度でおとしては?と提案。もちろん、保険適応ではありません。投与量は、電解質異常、低アルブミン、ビリルビン上昇などを考慮して、1A(25mg)ではなく0.5Aから開始。頓用で様子を見て、1日2回などにするか考えてみてはどうか、と提案した。

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2010年1月21日 (木)

アセトアミノフェンの用法・用量

がん性疼痛の場合、約2800-3000㎎/日くらいは必要(的場ら、ペインクリニック,28,1131-1139,2007)→ということは800㎎/回×3-4回は必要ということになる。
非癌性疼痛でも多くの患者で1800㎎/日必要(那須ら,診断治療,92,2144-2146,2004)

添付文書に「食前は避ける」とあるが、NSAIDsと比較して消化管に対する刺激も少ないため、食前でも可と考えるべきだろう。食後だと胃排出速度が遅くなり、この速度が律速とタイプの薬剤なので、空腹時が効果発現が早い(Cmaxも高い)。

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2010年1月12日 (火)

オキシコドンの動態

経口剤のバイオパベイラビリティ:60-80%
タンパク結合率:45%
分布容積:2.6L/kg
未変化体尿中排泄率:19%→2割は腎排泄
クリアランス:48L/hr

肝臓で80%代謝を受ける。CYP3A4でノルオキシコドン(不活性)・・・ほとんど。
2D6でオキシモルフォン(オキシコドンの14倍の活性)・・・1-2%程度の量→腎排泄だが、さらにグルクロン酸抱合をうけて腎排泄らしい

しかし、3A4阻害剤では明らかにオキシモルフォンの濃度が上がっているため、腎機能低下患者では注意が必要。

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2010年1月11日 (月)

フェンタニルの動態

経皮吸収のバイオパベイラビリティ:92%
口腔内崩壊錠のバイオアベイラビィティ:50%

タンパク結合率:80-86%
分布容積:3.2-6L/kg
未変化体尿中排泄率:10%
クリアランス:46L/hr

CYP3A4で90%程度がノルフェンタニルに代謝される(ピペリジン環の酸化的N-脱アルキル化) →尿中に80%、糞中に10%排出
ノルフェンタニルに活性なし(vitroではフェンタニルの1/950)

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2010年1月10日 (日)

モルヒネの動態

経口剤のバイオパベイラビリティ:20-30%
タンパク結合率:20-36%
分布容積:1-6L/kg
未変化体尿中排泄率:2-12%
クリアランス:1.2-1.8L/hr/kg

肝臓で50-80%はグルクロン酸抱合をうける
(M3Gが60%、M6Gが10%程度)
M3G:M6Gの血中濃度比は10:1~5:1
M6Gはモルヒネの数倍~数十倍の効果?(BBB通過に時間がかかる)
M3Gは鎮痛効果はない(濃度は高い)が、ミオクローヌス(筋肉が、稲妻のように急に激しくぴくつく病気。筋肉の一部が急に不規則に収縮するものでひとつの筋の小部分だけにとどまるものや全身に及ぶものなどがある)やけいれんや興奮行動を引き起こすといわれている。

M3Gがオピオイド活性を弱める可能性も報告されており、M6Gとの比も大切かもしれない。いずれにせよ、長期投与下では、モルヒネ未変化体よりM3GとM6Gの血中濃度ははるかに高い。しかし、血中でモルヒネの2倍のM6Gがあるときでも、脳脊髄液中ではモルヒネの1/5~1/3のM6Gしか存在しないという報告もある。

モルヒネのクリアランスは(肝臓の代謝活性ではなく)、肝血漿流量の変化のみに影響を受けると考えられておりますが、バイオアベイラビリティは肝代謝酵素活性にも影響を受けるらしい。

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2009年12月 7日 (月)

リン酸コデインの代謝

先日、患者さんから「リン酸コデインはO-metyl化されて代謝される」と言われました。私はリン酸コデインは肝臓にてモルヒネに変換される、と記憶していたのですが、反応が脱メチルなのか、O-metylなのか記憶しておらず、恥ずかしい思いをしました。

正解は・・・「CYP2D6にて脱メチル化して」モルヒネに変換する、でした。 「codeine.jpg」をダウンロード

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