臨床医学系

2012年1月 2日 (月)

ルート交換時期について

「末梢静脈カテーテルの輸液ラインの交換は72〜96時間ごと(週2回程度)に行うことが望ましい。ただし、脂肪乳剤(イントラファットなど)を使用した場合は、投与開始後24時間以内に輸液ラインを交換する。」

(参考)

「血管内留置カテーテルに関連する感染予防のCDCガイドライン2011」
 http://www.medicon.co.jp/views/pdf/CDC_guideline2011.pdf
 末梢・ミッドラインカテーテルの交換
 勧 告
 1. 成人患者では、末梢カテーテルは、感染と静脈炎のリスクを減らすために、72〜96時間毎を超える頻度で交換する必要はない[36, 140, 141]。 カテゴリーIB
 2. 臨床上必要なときに限った成人患者での末梢カテーテルの交換に関して勧告はなされていない[142–144]。 未解決問題
 3. 小児患者では、末梢カテーテルは、臨床的に必要なときに限り交換する[32, 33]。    カテゴリーIB
 4. ミッドラインカテーテルは、特定の徴候があるときに限り交換する。 カテゴリーI
 点滴セットの交換
 勧 告
 1. 血液、血液製剤、脂肪乳剤の投与を受けていない患者では、継続使用されている点滴セット(2次セット、追加器具を含む)は、96時間間隔を超えない頻度で交換しなければならないが[177]、少なくとも7日ごとには交換する必要がある[178–181]。 カテゴリーIA
 2. 断続使用の点滴セットを交換する頻度に関して勧告することができない。 未解決問題
 3. 皮下埋め込み型ポートにアクセスするための針の交換頻度に関して勧告することはできない。未解決問題
 4. 血液、血液製剤または脂肪乳剤(アミノ酸やブドウ糖と組み合わせた三種混合注入、または単独注入するもの)を投与するのに用いられる点滴ラインは、点滴開始から24時間以内に交換する[182–185]。 カテゴリーIB
 5. バイアルを交換するとき、プロポフォール注入液の投与に使用する点滴ラインは、製造元の推奨どおりに、6時間または12時間ごとに交換する(FDAウェブサイト「Medwatch」)[186]。カテゴリーIA
 6. 皮下埋め込み型ポートにアクセスするために使用される針を留置する期間に関して勧告することはできない。 未解決問題

「国立大学医学部付属病院感染対策協議会病院感染対策ガイドライン(第2版)」
 http://kansen.med.nagoya-u.ac.jp/general/gl2/gl2.html
 2.2 カテーテル留置期間中の管理
 ?静脈炎のリスクを減らすため、通常、末梢静脈カテーテルは72時間以上留置しない方がよい。(BII)
 ?末梢静脈カテーテルの輸液ラインは、カテーテル入れ替え時に交換する方がよい。(BII)
 1.5 輸液ラインの管理
 途中略
 ?脂肪乳剤の投与に使用する点滴ラインは、可塑剤であるDEHP(フタル酸ジ-2-エチルヘキシル)を含まない材質の製品を用い、24時間以内に交換する。(AIII)

この記事はhttp://www.pharmanote.org/modules/xpwiki/?%CB%F6%BE%BF%A4%CE%CD%A2%B1%D5%A5%BB%A5%C3%A5%C8%A4%CE%B8%F2%B4%B9%C9%D1%C5%D9%A4%CF%A1%A9より引用

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2011年12月 7日 (水)

ヘパロックは10単位か100単位か

添付文書では・・・

10単位/mL製剤は通常6時間までの,100単位/mL製剤は12時間までを標準とし最長24時間までの静脈内留置ルート内の血液凝固防止(ヘパリンロック)に用いる.

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透析時のアミノ酸

透析時ではアミノ酸が喪失するので、「実は」大目に必要。HDで1.2g/kg/日、CAPDでは1.3g/kg/日が必要。←通常は0.8-1.0g/kg/日くらいだから、比較すると多いことになる。

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ハベカシンの点滴時間

ハベカシン 2hrで点滴というオーダーあり。
問い合わせ。

通常は・・・・1hrで点滴し、点滴開始直後に採血→Peak 9-20μg/mL。トラフは2μg/mL未満。30分で点滴するときも点滴開始1hrの時点で採血。

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2011年11月17日 (木)

低マグネシウム血症について

【1】血清Mgが1.2mg/dL(1mEq/L)以上では無症状のことが多い。

【2】低Mg血症による症状は,神経筋接合部での興奮性の亢進に基づくテタニー,腱反射亢進,Chvostek徴候・Trousseau徴候の陽性などに加え,振戦,痙攣,小脳性運動失調,筋力低下,無気力,うつ,イライラ,せん妄などである。

【3】心症状としては,心房性および心室性不整脈,PR・QT間隔の延長,T波の平低化・陰転化などがみられる。さらに,低Mg血症はジギタリス中毒に対する心筋感受性を高める。

【4】低Mg血症には低Ca血症,低K血症が高頻度に合併し,これが臨床症状をさらに修飾する。低Ca血症はPTHの分泌および作用発現の両者を阻害することによりもたらされる。低K血症は,尿細管K再吸収の障害によりもたらされる。低Mg血症に起因する低Ca血症や低K血症に対して,これらに対する治療を行っても正常化は困難で,Mgの補充によりいずれも正常化する。

緊急措置としては

【1】重症の低Mg血症(<1.2mg/dL,<1mEq/L)は,経静脈的にMgを補充することにより一般に速やかに改善する。

【2】腎機能が正常であれば,通常1時間あたり2~4mEqの補充により血清Mg濃度を2.4~3.6mg/dL(2~3mEq/L)程度に維持できる。

【3】1日あたり100mEq以下の補充にとどめることで,2日後の血清Mg濃度は一般に5mg/dL(4mEq/L)以下に維持できる。

【4】腎機能が正常な場合には1日あたり最大400mEqを排泄可能であるが,たとえ軽度の腎機能障害があってもMg排泄は1/2~1/3にも低下しうるので,常に血清Mg濃度を測定しつつ補充する。

硫酸マグネシウム補正液は1mEq/mLで本剤は1 管(20mL)中に硫酸マグネシウム水和物(MgSO4・7H2O)2.46g(0.5mol/L)を含有する。必ず希釈して用いる。通常1A投与に30分くらいはかけたほうが良いと思う。

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2011年11月10日 (木)

透析時のリリカ

Pharmacodynamics/Kinetics                   

Onset of action: Pain management: Effects may be noted as early as the first week of therapy.

                  

Distribution: Vd: 0.5 L/kg

                  

Protein binding: 0%

                  

Metabolism: Negligible

                  

Bioavailability: >90%

                  

Half-life elimination: 6.3 hours

                  

Time to peak, plasma: 1.5 hours (3 hours with food)

                  

Excretion: Urine (90% as unchanged drug; minor metabolites)

さて、透析時は?(透析で体内の半分程度除去される?)

クレアチニンクリアランス Cmax
(μg/mL)
Tmax
(h)
AUC0-∞
(μg・h/mL)
T1/2
(h)
CL/F
(mL/min)
CLr
(mL/min)
≧60mL/min
(n=11)
1.86
(0.39)
1.00
(0.224)
15.9
(4.4)
9.11
(2.83)
56.5
(17.6)
44.9
(23.6)
≧30-<60mL/min
(n=7)
1.53
(0.29)
1.29
(0.393)
28.2
(5.0)
16.7
(4.1)
30.6
(7.3)
15.4
(7.7)
≧15-<30mL/min
(n=7)
1.90
(0.62)
1.93
(1.48)
52.3
(11.7)
25.0
(6.7)
16.7
(3.9)
9.23
(3.37)
<15mL/min
(n=1)
1.69 1.00 101 48.7 8.30 4.30

*本剤は主として未変化体が尿中に排泄されるため、腎機能が低下している患者では、血漿中濃度が高くなり副作用が発現しやすくなるおそれがあるため、患者の状態を十分に観察し、慎重に投与する必要がある。腎 機能障害患者に本剤を投与する場合は、下記に示すクレアチニンクリアランス値を参考として本剤の投与量及び投与間隔を調節すること。また、血液透析を受け ている患者では、クレアチニンクリアランス値に応じた1日用量に加えて、血液透析を実施した後に本剤の追加投与を行うこと。複数の用量が設定されている場 合には、低用量から開始し、忍容性が確認され、効果不十分な場合に増量すること。なお、ここで示している用法・用量はシミュレーション結果に基づくもので あることから、各患者ごとに慎重に観察しながら、用法・用量を調節すること。[「薬物動態」の項参照]
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧60
1日投与量:150~600mg
初期用量:1回75mg1日2回
維持量:1回150mg1日2回
最高投与量:1回300mg1日2回
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧30-<60
1日投与量:75~300mg
初期用量:1回25mg1日3回又は1回75mg1日1回
維持量:1回50mg1日3回又は1回75mg1日2回
最高投与量:1回100mg1日3回又は1回150mg1日2回
クレアチニンクリアランス(mL/min):≧15-<30
1日投与量:25~150mg
初期用量:1回25mg1日1回もしくは2回又は1回50mg1日1回
維持量:1回75mg1日1回
最高投与量:1回75mg1日2回又は1回150mg1日1回
クレアチニンクリアランス(mL/min):<15
1日投与量:25~75mg
初期用量:1回25mg1日1回
維持量:1回25又は50mg1日1回
最高投与量:1回75mg1日1回
クレアチニンクリアランス(mL/min):血液透析後の補充用量注)
初期用量:25又は50mg
維持量:50又は75mg
最高投与量:100又は150mg
注:2日に1回、本剤投与6時間後から4時間血液透析を実施した場合のシミュレーション結果に基づく。

Up to dateより↓

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
Pregabalin Renal Impairment Dosing
                              

Clcr

                              

(mL/minute)

                              

Total Pregabalin Daily Dose

                              

(mg/day)

                              

Dosing Frequency

                              

                                 Posthemodialysis supplementary dosage (as a single additional dose):

                              

25 mg/day schedule: Single supplementary dose of 25 mg or 50 mg

                              

25-50 mg/day schedule: Single supplementary dose of 50 mg or 75 mg

                              

50-75 mg/day schedule: Single supplementary dose of 75 mg or 100 mg

                              

75 mg/day schedule: Single supplementary dose of 100 mg or 150 mg

                              

≥60

                              

150

                              

300

                              

450

                              

600

                              

2-3 divided doses

                              

30-60

                              

75

                              

150

                              

225

                              

300

                              

2-3 divided doses

                              

15-30

                              

25-50

                              

75

                              

100-150

                              

150

                              

1-2 divided doses

                              

<15

                              

25

                              

25-50

                              

50-75

                              

75

                              

Single daily dose

                  

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2011年11月 4日 (金)

タゴシットとCHDF

タゴシット投与において持続透析患者の場合

http://blog.goo.ne.jp/matsubomb/e/561ac5a62578084ea5252554dfdda2db

4. 持続血液濾過透析中のMRSA抗菌治療
術後全身性炎症反応の遷延により急性腎不全を併発した場合,集中治療室では,積極的に持続血液濾過透析(continuous hemodiafiltration: CHDF)を併用し,全身管理に努める。透析療法の導入に際しては,MRSA治療薬の投与計画を再考する必要がある。膜面積 1.5 m2のセルローストリアセテート膜を用いて,血液流量 100 mL/分,透析液流量1 L/時,濾過速度 2 L/時を基本設定としたものだが,これより高流量でCHDFを行う場合,MRSA治療薬の消失は更に高まる。VCMは血液透析 (hemodialysis: HD)や腹膜透析では除去されないが,血液濾過(hemofiltration: HF)で通常の排泄量を代償できる。上記設定では,成人に対して通常投与量の半量のVCM 1 g/日が推奨される4)。TEICに対しては十分なローディングを行った後,Ccr 50 mL/分レベルと同等な投与設定とし,投与間隔を2日に1回とするか,投与量を半量に減じさせる。一方,ABKはHDでもHFでも同様に排泄され,腎 機能正常患者と同じ投与計画でよい。これらをTDMにより,より厳密に管理するとよい。

Yagasaki K, et al: Pharmacokinetics of teicoplanin in critically ill patients undergoing continuous hemodiafiltration. Intensive Care Med. 29:2094-2095, 2003

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2011年6月29日 (水)

TTTとZTT

以下、引用です。

血液の成分の一つである血清には、常に一定量のたんぱくが含まれていて、代謝のはたらきを助けたり、からだを 常に同じ状態に維持したりするのに役立っています。血清たんぱくには100ほどの種類がありますが、主なものはアルブミンとグロブリンで、グロブリンはさ らにα1、α2、β、γという4つの分画に分けられます。γ-グロブリンを除き、血清たんぱくの大半は肝臓で作られているため、この数値が上がるというこ とは、肝機能に障害があることを示唆しています。そこで、血清たんぱくの変化を調べる方法の一つが、この膠質反応検査です。

膠質反応をみる方法はいくつかありますが、なかでも、自動化しやすく結果が早く出ることからTTT(チモール混濁試験)とZTT(硫酸亜鉛試験)という二つの方法がよく行なわれています。

膠質反応を調べると何がわかるのか?
膠質反応は、肝機能検査のスクリーニング(ふるいわけ)として用いられています。
TTTとZTTは主として血清アルブミンの減少とγ-グロブリンの増加を反映する膠質反応の1つで、肝障害時における血清たん白成分の異常を推測するための検査です。

TTT値を調べることにより、肝疾患あるいは多発性骨髄腫のようなγ-グロブリン(特にIgM)が増加する疾患を、一方、ZTT値を調べることにより、骨髄腫などのMたん白血症を推定することができます。
また、それぞれの混濁の程度(数値の上下)で肝障害の病態変化を把握できるので、診断だけではなく経過観察にも利用されています。

膠質反応はどのようにして調べるのか?
検査前日の夕食の後は絶食し、翌日の空腹時に採血をします。その血清をとり分け、そこに試薬(TTTならチモール、ZTTなら硫酸亜鉛)を加え、その混濁する具合を調べます。

基準値

  • TTT(チモール混濁試験)…0~5クンケル単位
  • ZTT(硫酸亜鉛試験)…2~14クンケル単位

検査結果の判定
TTTだけが高値の場合は急性肝炎、TTTとZTTがともに高値の場合は慢性肝炎が考えられます。
なお、高脂血症ではTTT、膠原病や慢性感染症ではZTTが高値を示しますので、他の検査を受けてその鑑別をすることが大切です。

異常があったらどうするか?
膠質反応の検査だけでは、診断を確定できないので、GOT・GPTγ-GTPALPLDH、血清総たんぱく分画、γ-グロブリン、コレステロールなどの測定も行ない、肝臓の病気かどうかを確かめます。さらに、場合によっては超音波検査やCT検査、血管造影なども行ないます。とくにA型肝炎の確認のため、γ-グロブリンのうちのIgMHA抗体が陽性(+)かどうかを調べます。

異常な場合に疑われる病気

  • TTTが高値値…急性・慢性肝炎、高脂血症、膠原病、脂肪肝、肝硬変など
  • ZTTが高値…肝硬変、急性・慢性肝炎、肝がん、膠原病、骨髄腫、悪性腫瘍など
  • ZTTが低値…胆汁うっ滞症、ネフローゼ症候群、糸球腎炎、骨髄腫など

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2011年6月 8日 (水)

ドセタキセルのむくみ

ドセタキセルの体液貯留(fluid retention)はup to dateによると
頻度:(13% to 60%; dose dependent)
The incidence and severity of fluid retention increases sharply at cumulative doses ≥400 mg/m2. Patients should be premedicated with a corticosteroid (starting 1 day prior to administration) to prevent or reduce the severity of fluid retention. Closely monitor patients with existing effusions.
と書いてある。
発現時期は数週間後~数か月後くらいか。

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2011年5月 1日 (日)

MIC と ブレイクポイントMICの違い

大変基本的なことだと思うのですが・・・今まで勉強不足のため。

こちらから引用させていただきました。

MIC:細菌の増殖を抑制するのに必要な抗菌剤の最少量・・・この数字が小さければ小さいほどその抗菌剤の効力は強い→この数字はあくまで試験管内のことであり、実際に人体に入った場合、実験通りの効力が得られるという保証はありません。

ブレイクポイントMIC:人体内での様々な、条件を勘案して作成。定義は「その抗菌剤のBreakpoint 以下のMIC値の菌であれば、一定の確率(たとえば80%以下)で臨床効果が期待できるMIC」である。

すなわち・・・これまで医師は感染症治療では分離菌のMICや、公表された薬剤感受性成績(MIC80など)を一つの指標として薬剤を選択してきましたしかし、その臨床効果を左右する薬剤側の因子として、試験管内での抗菌力のみでなくその体内動態も重要です。これを無視して臨床効果を予測することは出来ません。その為、医師はこの感受性試験成績に各薬剤の体内動態や抗菌特性といったものを個別に勘案して薬剤を選択する必要があります。

 このような個々の薬剤の体内動態や抗菌特性を考慮しなくても、原因菌のMICを知ることにより抗菌薬の臨床効果を予測することがBreakpoint MICの意義です。

 日本化学療法学会の抗菌薬剤感受性測定検討委員会は、病態の異なる様々な疾患に対して統一されたBreakpoint MICの設定には不合理があると判断し、疾患別にBreakpoint MICを設定しました。

 現在、呼吸器感染症、敗血症、複雑性尿路感染症についてのBreakpoint MICを公表しています。

 Breakpoint MICが高い薬剤とは、有効性を期待できるMIC幅が広いことを意味しています。したがって同一系統の抗菌薬を相対的に評価する際の一助となります。ただし、これだけで薬剤の優劣が決定できるものではなく、臨床分離菌に対する当該薬のMIC分布を考慮してはじめて評価されなければなりません。

「原因菌及びMICが判明している場合」

Breakpoint MICよりMICが小さく、Breakpoint MICとMICの差が大きい抗菌薬を選択します。

「原因菌が判明し、MICが不明の場合」

原因菌と同一菌種のこれまでの薬剤感受性成績(MIC分布)を基に、Breakpoint MIC以下を示す株の割合が高い抗菌薬を選択します。

「原因菌及びMICが不明の場合」

推定原因菌のこれまでの薬剤感受性成績を基に、Breakpoint MIC以下を示す株の割合が高い抗菌薬を選択します。初診時には、原因菌もMICも不明であることがほとんどのため、原因菌の頻度とMIC分布から、Breakpoint MIC以下を示す株の割合が高い抗菌薬を選択します。

 これらBreakpoint MICは特別な代謝障害を持たない、比較的全身状態の良好な患者群の臨床成績から導かれたものですので、肝、腎機能障害や宿主免疫不全に伴う緑膿菌感染のような特殊な例にはそのまま適用できず、与薬量の増減などのさじ加減が必要となります。

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